十年寒窗无人问，一举成名天下知。
年，柯P在TEDx上做了一场演讲，用《琵琶记》里的这句话，来形容一个传奇的医疗设备：叶克膜（ECMO）。
医院在年就引进了叶克膜，默默服役十几年，也没几个人知道。12年后，也就是年，一个邵晓玲事件，让叶克膜一夜之间红透了台湾。
中国大陆的情况也类似。医院也在10年前就引进了叶克膜，一直默默无闻不被人知，直到今年新冠重症患者的救治，才一夜之间红透大江南北。
回到年。
当时，原台中市长胡志强夫妇遭遇车祸，市长夫人邵晓玲伤势严重，左手臂开放性骨折、颅内出血，并且断了三根肋骨。
邵晓玲被医院抢救，马上接受了左臂截肢手术。但截肢手术后，不幸出现急性呼吸窘迫症，以及延迟性脾脏破裂。
命悬一线之际，柯P来了。柯文哲带领医院急救团队，为邵晓玲装上了叶克膜。
装上叶克膜之后的第二天，邵晓玲小便功能恢复。第三天，人有了反应。4天之后拿掉了叶克膜，脱离了险境。
当时，邵晓玲的整个急救过程被台湾媒体全程报道，台湾很多民众一夜之间都听说台大有一位“叶医生”，据说可以起死回生。
▲叶克膜示意图（图源：TexasChildren’sHospital）
叶克膜的学名叫体外膜肺氧合（ECMO），是一种生命支持设备。主要用于为重症心肺功能衰竭患者，提供持续的体外呼吸和循环。
要知道，叶克膜并不能治疗肺和心脏的疾病，它的作用只是暂时性地接管两个脏器的功能。以便脏器功能恢复，或者等待移植。
叶克膜的原理说起来非常简单，你一分钟就可以看懂。
叶克膜利用离心泵将血液从人体血管中抽出，经过膜肺氧合器，让血液中富含氧气，之后再送回血管。
▲图源：wiki
这个过程中膜肺氧合器承担了肺脏的工作，而泵充当了心脏的泵血功能。当然，这个过程中，血液还需要加温和过滤。
叶克膜有两种工作模式，分别是VA和VV。理解起来也不难。
VA模式就是把血液从静脉血管中抽出，经过氧合之后送回到动脉血管中。这种模式下，叶克膜是即做心又当肺。
而VV模式呢，则是把血液从静脉中抽出，通过氧合之后再送回到静脉。这种情况下，叶克膜只承担肺的功能，心脏还是需要承担向全身泵血的工作。
▲叶克膜两种模式示意图
在为婴幼儿安装叶克膜的时候，一般会在颈部血管进行插管，而对于成年人来说，一般会在腹股沟处插管。如果是开胸手术之后使用，那么一般会从手术切口处引出。当然，在极端特殊的情况下，也需要非常惨烈的开胸插管。
台湾就曾发生过这么一个案例。
年，经常给周杰伦伴舞的姑娘小薇，因为爆发性医院急诊。医院一顿儿抢救之后，发现形势不妙，又一路CPR转到了医院。
整个抢救期间进行了长达分钟的CPR，创下了当时世界上CPR时间最久的成功救治记录。
▲小薇带着叶克膜，睁眼看着自己拉平的心电图（图源：TEDxTaipei）
到了医院，医生切开小薇的腹股沟，准备插管上叶克膜，但是发现股静脉根本插不进去。因为在分钟的抢救时间里，医生给小薇用了多支强心剂，股动脉和股静脉已经收缩到比铅笔还细。
情况实在太棘手了，但是救人要紧。后来医生只好劈骨开胸，从接近心脏处插管。
在用上叶克膜9天之后，小薇等到了心脏和肾脏的供体，成功地做了移植手术。出院后不到一个月又重新站上了舞台。堪称现代医学的奇迹。
看了叶克膜创造的这些奇迹之后。你大概会问：叶克膜真的是救命神器吗？
只从成功案例上找答案，肯定不行，容易陷入幸存者偏差。这时候就需要拿出一把现代医学的利器：随机对照试验。
在叶克膜的发展史上，有一个人非常重要，他也被称为叶克膜之父。
这个人就是美国医生RobertBartlett。从上个世纪60年代开始，Bartlett就投身于叶克膜的研究。
年，Bartlett报告了世界上第一例被叶克膜救活的婴儿。这个婴儿因为胎粪吸入综合征，肺部严重受损，无计可施，只能把叶克膜当成最后一根稻草。
三天之后，小婴儿脱离了危险。
▲叶克膜之父RobertBartlett（图源：密歇根大学）
这个案例给了大家极大的信心，叶克膜在新生儿救治领域大展身手。
结果是，在过去的30年里，叶克膜已经成为婴幼儿严重呼吸衰竭、以及先天性心脏修复术后生命支持的标准护理。
虽然叶克膜在婴幼儿救治领域获得了极大的成功，但是在成人身上，情况就变得极为复杂了。
年，顶级期刊JAMA上发表了一篇论文，给叶克膜浇了一盆冷水。九个医疗中心合作开展了一项前瞻性随机研究，入组了90名患者。目的是评估叶克膜在治疗严重呼吸衰竭方面，是否比常规机械通气效果更优。
但结论是，叶克膜和常规机械通气相比，不会提高患者的生存率。
▲叶克膜两种模式示意图
年，又有一项随机对照临床试验结果发布。试验一共入组了40名患者，结果显示，叶克膜组和常规机械通气组相比，患者生存无差异。
又栽了。
虽然这两项研究给叶克膜在成人中的应用蒙上了两层阴影，但是并没有彻底蒙死。因为叶克膜技术一直在进步，医生在重症治疗领域的经验也一直在增加。
之后，有不少观察性试验显示，患有严重呼吸衰竭的患者，未使用叶克膜的存活率为18–44％，而使用叶克膜的存活率高达66％。大家的精神头儿又上来了。
真正的翻盘发生在年。
这一年，对叶克膜应用至关重要的CESAR研究登上了顶级期刊《柳叶刀》。试验入组了名急性呼吸窘迫综合征的患者。
研究表明，叶克膜组6个月内存活且能生活自理者占63%，比传统治疗组高出16个百分点。叶克膜对于成人急性呼吸窘迫综合征的治疗价值，终于被随机对照临床试验验证。
▲论文首页
年，又一喜讯传来。顶级期刊JAMA上发表的一项研究显示，在救治年重症甲流患者中，叶克膜组的死亡率为23.7%，而非叶克膜组则高达52.5%。
广为流传的叶克膜奇迹，再加上两篇顶级期刊的阳性数据，叶克膜是不是就可以成为急性呼吸窘迫综合征救治的标配了呢？
答案是否定的。原因呢，比较让人头大，概括成一个字就是：贵。
其实单看设备价格，叶克膜在医疗器械里不算贵，顶多是中游水平。国内引进的叶克膜价格多在万~万之间。叶克膜真正金贵的地方，在于耗材和人力。
德国德中医学会中国项目部主任刘洋介绍，叶克膜开机耗材套包平均5万元，加上ICU每天超过1万元的治疗费，患者使用叶克膜两周就需要花费20万元。
▲这时候知道自己没钱了（图源：Pixabay）
而在美国，叶克膜的使用更是贵到离谱。根据AHRQ的数据，年美国叶克膜的中位使用费用为,美元。
美国媒体报道的一个案例显示，医院对一名19岁的急性呼吸窘迫综合征患者进行了60天的叶克膜住院治疗，最终账单为万美元。
医院做过一项研究，分析了该院14名患者使用叶克膜的费用。
数据显示，叶克膜平均持续时间为9.5天，平均成本为美元，患者的住院总成本为美元。平均而言，住院总费用的82％与医务人员成本有关。可见人力之贵。
那么为什么叶克膜使用过程中，医护成本如此之高呢？原因很简单：就是叶克膜对医生的要求太高了。使用叶克膜就像是在走钢丝，一不小心就会万劫不复。
《武汉晚报》不久前报告过一个案例，同济光谷院区ICU病房里的一位新冠重症病人，在植入叶克膜之后，各项指标一直稳定。可就在准备撤机前一晚，出现凝血障碍。
医院心内科副主任医师周宁就用一句话形容当时的情况：“想死的心都有”。
▲应用叶克膜之前需要大量培训（图源：wiki）
上了叶克膜的病人，随时都有可能发生各种并发症，这就需要医护人员24小时密切监护。一项荟萃研究分析了例患者在使用叶克膜过程中出现的各种并发症比例。
研究显示：经过30天的中位随访，使用叶克膜患者总体死亡率为54％，其中45％的致命事件发生在ECMO期间。由此可以看出护理难度之大。
与叶克膜相关的最常见并发症有以下这些：肾衰竭（52％），细菌性肺炎（33％），出血（33％），膜肺氧合器功能障碍（29％），败血症（26％），溶血（18％），肝功能不全（16％），腿部缺血（10％），静脉血栓形成（10％），中枢神经系统并发症（8％），胃肠道出血（7％），吸入性肺炎（5％），以及弥散性血管内凝血（5％）。
看这些并发症，每一项都让人心惊胆战。奇高的治疗费用，巨大的治疗风险，让也叶克膜的使用目前仍医院。中国目前叶克膜保有量在多台，但开机率并不高。而在美国，目前叶克膜中心也没有超过家。
▲美国叶克膜中心数据（图源：ExtracorporealLifeSupportOrganization）
围绕叶克膜有很多传奇，也有很多揪心时刻。
柯文哲分享过一个案例。一位台湾中年男性因为蛀牙导致心脏感染，医生开胸之后发现炎症面积是在是太大了，剪剪剪之后，发现心脏就剪没了。
怎么办，接上叶克膜。于是，这位男子就在没心脏的情况下，活了16天，最终等到了心脏供体，成功移植。
在这个案例中，叶克膜成了生命的桥梁，硬是从死神手里夺回来16天。
▲真的就没有心脏了
但是在有些情况下，叶克膜也不知道会把生命带向哪里。
《柳叶刀》子刊就曾经刊登过一个非常揪心的案例。一个17岁的男医院的重症监护病房。
这个男孩此前因囊性纤维化进行过一次肺移植，但后来因为各种原因再次陷入终末期呼吸衰竭。挽救生命的唯一方法就是再移植一个新肺。在等待移植的过程中，叶克膜成了一座神奇的桥梁。
这个男孩儿在叶克膜的帮助下，过得非常不错。他甚至可以发短信，写作业。但是在重症监护病房住了两个月后，他被诊断出患有无法治愈的癌症，移植这条路算是被堵死了。
这个时候，家人和医生都陷入了巨大的矛盾和痛苦中。
叶克膜要不要摘？摘了，男孩立刻就会死掉，而他现在明明活得还不错。但是不摘呢？所有人都知道，死亡早晚都会来临，不会再有任何奇迹。
在经过非常痛苦的讨论之后，医生设计了一个替代方案：叶克膜的膜肺氧合器一般需要每周或者每两周更换一次，而在这种情况下，他们决定不再更换膜肺氧合器。大约一周之后，氧合器逐渐失效，男孩儿就此永远闭上了眼睛。
这是多么艰难的一个选择啊。
▲生命有多美，就有多脆弱
生命有时候是非常强悍的，就像前文我们提到的姑娘小薇。跑赢了分钟的CPR，跑赢了开胸插管，跑赢了器官移植。
生命有时候也是非常脆弱的，就像这个男孩儿，即便是有全世界最好的医生，最高端的设备，也仍然需要面对必然的死亡。
但生命最终还是脆弱的。在心脏移植成功11年后，小薇因为供体排异反应，需要二度换心，医院再次给她装上叶克膜。但是这次小薇没能再跑赢，最终因为多器官衰竭在医院病逝。
只能说，浮生一梦多坎坷，此生别用叶克膜。
参考文献：
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