翻译：文欣编辑：顾乔
Highlights：
?心肌炎是尸检时显微镜下发现的心脏疾病。
?年，CarlLudwigAlfredFiedler首次以急性间质性心肌炎为名报道了一例突发心力衰竭。
?组织学、免疫组化和PCR是目前诊断病毒性心肌炎的金标准。
?心脏磁共振可能有助于鉴别炎症性水肿。
摘要：
心肌炎是尸检时显微镜下发现的心脏疾病。年，CarlLudwigAlfredFiedler首次以急性间质性心肌炎为名报道了一例突发心力衰竭，该患者没有冠脉、瓣膜和心包疾病，也没有典型的多器官受累的特异性感染。Fiedler将其假设为一种特殊的从心肌中分离出来的急性炎症，某种隐形微生物导致其预后不良，这种微生物多年后确定为病毒。随后Schmorl重新研究了Fiedler的原始组织切片，发现有淋巴细胞或巨细胞浸润。
通过准确的心内导管和心内膜心肌活检，活体诊断成为可能。免疫组化和分子技术的应用提高了疾病诊断和病因判断的准确率。柯萨奇病毒对心肌细胞损伤的机制在病毒编码的蛋白酶2A中得到了证实，同时它还破坏细胞骨架中的抗肌萎缩蛋白。RNA病毒和DNA病毒都可能是嗜心性病毒，并且柯萨奇病毒和腺病毒拥有共同的受体（CAR）。不幸的是，目前还没有疫苗。
心脏磁共振是一种革命性的诊断工具，它可以检测心肌炎症的水肿程度。然而，心内膜心肌活检仍然是病因和组织类型诊断的金标准，但由于抽样误差，其敏感度有限。
病毒性淋巴细胞性暴发性心肌炎可能并不致命，在急性期使用机械辅助装置ECMO进行临时支持有可能挽救生命，并且预后良好。
正文
心肌炎是尸检时显微镜下发现的心脏疾病（表1），年RobertHooke发明了“微小的身体”（图1）。十九世纪，显微镜在德国成为一种常用的工具，当时柏林的Virchow学派在病理学上拥有至高无上的地位，他们发现细胞是器官的基本单位。
年，在细菌学时代的中期，CarlLudwigAlfredFiedler首次以急性间质性心肌炎为名报道了一例突发心力衰竭，该病例没有冠脉、瓣膜和心包疾病，也没有典型的多器官受累的特异性感染。他观察到一种特殊的从心肌中分离出来的急性炎症。某种隐形微生物导致其预后不良，这种微生物多年后确定为病毒。随后Schmorl重新研究了Fiedler的原始组织切片，发现有淋巴细胞和巨细胞浸润，Saphir后来引用了这一结果。菲德勒心肌炎后来被命名为巨细胞性心肌炎。有趣的是，在有重症炎症的前提下，Fiedler还是提升了心肌收缩力恢复的可能性，因为如果没有明显的心肌细胞坏死，心肌损伤似乎是可逆的。
年，也就是三年前，在SergeiSemionovichAbramov还是一名学生的时候，他发表了一例伴有心肌肥大的与心肌炎类似的尸检报告。这种疾病现在也被称为阿布拉莫夫-菲德勒心肌炎。年，Saltykow对实质性（白喉性）心肌炎和间质性心肌炎的区别提出了疑问，并将心肌炎定义为一种炎症浸润的非缺血性心肌病。
Aschoff发现累及心脏的急性风湿病（“全心炎”）包括肉芽肿性心肌炎（“Aschoff小体”）（图2A），因为疣状瓣膜赘生物的培养是无菌的，所以它不是感染性心肌病。因此，就产生了非感染性免疫性心肌病这一概念。
心肌炎有多种病因：特发性、自身免疫性(过敏原、同种抗原、自体抗原)和感染性(病毒、细菌、真菌、原生动物、寄生虫)。病毒感染是西欧和北美最常见病因。多年来，病毒性心肌炎的临床诊断一直基于血清学检测，检测方法包括病毒抗体升高或血液/心包积液培养(不常用)。年在纽约巴尔卡尼的纽约州卫生署一个名为柯萨奇的村庄里，GilbertDallford在儿童粪便中发现了柯萨奇病毒，一种嗜心性病毒，可导致婴幼儿死亡。
年，巴西内科医生CarlosChagas描述了一种由克氏锥虫引起的全身性感染性疾病合并重症心肌炎。而在年，Bernstein等人报道了结节病性心肌病，一种非感染性、非干酪性肉芽肿性心肌炎，与肺结核不同的是，它可能具有免疫性。
当时只能通过尸检来研究心肌，而在年德国泌尿科医生Werner发明了心导管，可以在活体内安全准确到达心腔（图3）。
经静脉心内膜心肌活检(EMB)技术是年Sakakibara和Konno在日本引进的。医院的PeterRichard在年发明了一种直径更小更灵活的活检钳，可以经皮插入股静脉或锁骨下静脉。年，在帕罗奥多市的斯坦福大学里，PhilipCaves使用颈静脉通路对心脏排斥的移植病人进行了活检。
年在美国达拉斯，心血管病理学会在显微镜下观察心肌损伤相关炎性浸润，并提出了组织学诊断标准(“达拉斯标准”)。免疫组化的发明使炎症细胞的精确鉴定成为可能。
Bowles等人于年应用原位杂交分子技术，在急性心肌炎或扩张型心肌病患者的心肌活检标本中分离出柯萨奇病毒。同年KaryMullis发明了聚合酶链反应(PCR)，从而使传染性或遗传性疾病的诊断成为可能。PCR分子分析目前被认为是诊断病毒性心肌炎的金标准。达拉斯标准由于缺乏免疫组织学和分子研究而被Baughman判处死刑。ESC发表声明支持组织学/免疫组化标准和分子分析较达拉斯标准的准确度更高，但尚未得到证实。
嗜心性病毒包括RNA(小RNA病毒、甲型流感病毒和乙型流感病毒)和DNA(腺病毒、疱疹病毒、细小病毒B-19)。虽然病原体是病毒，但由于病毒清除，PCR结果可能是阴性的。柯萨奇病毒是最常见的恶性嗜心性病毒，儿童多见，成人少见。但目前所有小鼠实验研究仍是以柯萨奇病毒诱发心肌炎为基础。
心肌炎临床表现可能为暴发性心源性休克，但往往是良性的。伴有室性心律失常者易发生猝死。心肌坏死导致肌钙蛋白释放从而使血清肌钙蛋白水平升高。但必须排除缺血性心脏病，需要通过冠状动脉造影来排除急性冠脉综合征
JackWoodruff进行的动物实验表明，中和抗体的产生和心肌T单核炎症细胞的到达，在抑制病毒生长和促进病毒清除方面都发挥着重要作用，T细胞介导的免疫似乎也参与了发病过程。心肌炎是原发性心衰的原因之一，已在年被世界卫生组织明确列入心肌病的分类中，命名为炎症性心肌病，最终可进展为扩张型心肌病。
年，Badorff等人证实了心肌损伤的发病机制：由柯萨奇病毒颗粒编码的蛋白酶2A释放，从而破坏肌营养不良蛋白细胞骨架复合物。年，He等人发现柯萨奇病毒和腺病毒有共同的心肌细胞受体(CAR)。不幸的是，针对心源性病毒的疫苗迄今尚未完成，病毒性心肌炎无论合并心律失常还是心源性休克，都是导致儿童死亡的重要原因。
Kawai的动物研究有助于确定病毒性心肌炎的三个阶段。第一个阶段只需要几天，主要特征是病毒通过特定受体进入肌细胞后复制，从而导致肌细胞坏死，宿主先天免疫系统激活，细胞内抗原(如心脏肌球蛋白)暴露。第二阶段是由免疫系统激活特定的免疫反应，这需要几周甚至数月。第三阶段包括炎症的消退、组织稳态的恢复和重构，以及病毒宿主间的相互作用，遗传背景也可能有一定作用。Zhang等人最近证明，用CVB3样颗粒接种疫苗可引起体液免疫反应，保护小鼠免受心肌炎的侵袭。
心脏磁共振晚期增强被发现是一种革命性的非侵入性心肌炎诊断工具，能够检测炎症性水肿、减少EMB的使用。然而，目前尚不能建立精确的病因学，因此EMB结合免疫组化和分子研究仍然是确定组织学类型(图2)和病因学诊断(病毒、免疫、过敏原)的金标准。不幸的是，EMB受抽样误差的限制，灵敏度低，它目前在诊断心肌疾病方面的作用及其对患者管理的贡献，还需要有标准的指南。使用药物治疗，无论是免疫抑制剂或抗病毒药物，对急性心肌炎和心力衰竭的作用仍有争议。应用免疫抑制治疗心肌炎的临床试验结果并不理想，因此不支持常规使用，因为不论是否采取措施，心肌炎患者的心室功能都有可能改善。
暴发性心肌炎是指突然发生的严重非缺血性泵衰竭，在年被证实。其心肌损伤是可逆的，常常可以自行消退。心室辅助装置(ECMO,VAD)可暂时提供心肌收缩力，直至心肌自主收缩力恢复。尽管巨细胞性免疫性心肌炎可能在移植供体心脏复发，但如果没有辅助装置，心脏移植仍然可能是挽救生命的一种选择。
肠病毒蛋白酶2A抑制剂或可溶性CAR受体可能代表未来的治疗方向。
肌内注射蛋白酶抑制剂或可溶性病毒CAR可减轻病毒感染、心肌炎症、心肌细胞坏死和纤维化，有望成为治疗急性病毒性心肌炎的一种新型药物。浙大杭州市一重症转载请注明：http://www.jinpaidaiban.com/xjyzlff/4426.html
