最近早晚温差较大，
感冒的人一个接一个……
感冒了，很多人弃之不管，或者随便吃点感冒药，带病坚持工作学习的，甚至认为跑几圈出一身汗就会好的，大有人在……然而感冒可不是小事，它可能会引发一种严重的疾病，如果救治不及时，随时会发生猝死。
这是什么病？——暴发性心肌炎，它是一种极其凶险的心血管急危重症。当病毒侵袭心肌细胞时，人体免疫系统会本能地进行“反攻”，但它又不知道哪些是病毒，哪些是好的心肌细胞，只能全部“消灭”，就像扔手榴弹一样，会伤及敌人，也会炸毁自己。早期症状与普通感冒类似，如肌肉酸痛、喉咙疼、发热等，很难引起警惕。患者通常比较年轻，多见于平时身体比较好、工作和学习压力较大的青壮年，以20岁至40岁人群最为多见。大部分患者有病毒感染，多以感冒、发热、腹泻、胸闷不适为早期症状，常被误诊为上呼吸道感染或胃肠型感冒，这种病即使是一向身体健康的人也可能中招。
暴发性心肌炎特点：
①起病急骤，病情进展及其迅速，患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是，若救治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少出现后遗症。
②暴发性心肌炎可发生于任何年龄（2岁~82岁，均可见），儿童及青壮年多见；男女发病没有差异。
③可发生于任何季节，冬春季多发。
④暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、腺病毒及其他多种病毒均可引发。此外，自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏等非病毒性因素也可导致暴发性心肌炎的发病。临床分期主要为：急性期、亚急性期、慢性期。因此，应早期进行干预治疗。
暴发性心肌炎的临床评估：
（一）诊断描述
起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。
（二）症状
1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3~5天或更长。
2.心肌受损表现：前驱症状后的数日或1~3周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。
3.血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血的表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。
4.其他器官受累表现。
（三）体征
1.生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。
2.心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；稀有右心功能不全表现。
3.其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤湿冷表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识丧失或昏迷；肝损害时可出现黄疸；凝血功能异常、凝血障碍可见皮肤瘀斑瘀点。
（四）辅助检查
实验室：1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特异。①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良；2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显著增高，提示心功能受损严重；3.血常规检查；4.其他，肝肾功能。
（五）超声心动图
1.弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症到导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。
2.心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%，但随病情好转数日后很快恢复至正常；
3.心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，极少数明显扩大；
4.室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致。
5.可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。
（六）其他检查
冠状动脉造影；有创血流动力学监测；心脏磁共振；经皮心内膜心肌活检；病原学检查。
暴发性病毒性心肌炎诊断要点：
感染前驱期：1~3天。乏力、不思饮食、发热，继而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛；可以为急性心肌梗死表现、非特异性ST-T改变；体检：心音低、心率快，通常有奔马律；可出现泵衰竭和循环衰竭；ARDS和呼吸衰竭，肝肾功能衰竭；超声检查可见严重低动力表现；特点：发展及其迅速。
救治原则：
“以生命支持为依托的综合救治方案”
积极的一般支持治疗
绝对卧床休息、严密监测出入水量；心电和血液动力学监护、血氧监护、超声随访；清淡、营养、易消化饮食；水溶性和脂溶性纤维素。
药物治疗
抗病毒治疗：神经氨酶抑制剂（H1N1，A和B）：磷酸奥司他韦（OseltamirirPhosphateCapsules），zanamirir，更昔洛韦；大量糖皮质激素：抗炎、抗休克、抗多器官损害，抗ARDS；配合使用抗生素。
生命支持治疗:积极氧疗和使用呼吸机：减低患者劳力负荷；改善肺功能和防止肺结构塌陷；协助心力衰竭治疗。
循环支持，主动脉内球囊反搏（IABP）：在舒张期前一瞬间（主动脉瓣关闭）时球囊充气促进血液向近心端和远心端流动；而在心脏收缩期前一瞬间（主动脉瓣开放）时，球囊放气，形成负压让左心室血液易于搏出。
体外膜肺（ECMOextracorporealmembraneoxygenation）：提供呼吸和循环支持，让心脏休息。
糖皮质激素应用，应用的基础：异常免疫激活、炎症损伤、感染中毒和休克；推荐的最小使用剂量为2mg/kg/d，一般用量为mg/天。免疫球蛋白治疗（IVIG）使用依据：严重病毒感染（中和病毒和Fc受体）和激素应用；一些病例报道有效；使用剂量：常规剂量10~20g/天，大剂量：40g/天；临床效果：改善左心室功能、减少心律失常及死亡。持续肾替代治疗（CRRT），常规CRRT：清除毒性细胞因子（cytokines），如IL-1，IL-6，TNFalpha等；调节容量和电解质。吸附透析：用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PMMA）。
救治要点:
总结及早识别和预判，及早干预；极端负责和过细的观察，及时调整治疗方案和做细节调整；严密的生命征监护。
严格卧床休息、严密监护、精细护理、随时超声检测；容量、酸碱平衡，营养支持；抗病毒治疗-抗生素使用；大剂量激素应用；IVIG（10~40g/天）；CRRT；生命支持：机械通气、循环支持（IABP、ECMO）。
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