心肌标记物在心血管疾病的诊断和治疗中占据重要地位。但临床常用心肌标记物众多，各标记物的临床意义是什么？又有哪些优势和劣势？本周「心内检验」给大家梳理一下～
心肌标记物的分类
目前临床常用的心肌标记物主要分为3大类：
1.代表心肌组织损伤或坏死的标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB、乳酸脱氢酶同工酶等；
2.代表心功能受损、心衰或血流动力学障碍的标记物：BNP等；
3.代表心肌组织或血管炎症反应的标记物：C反应蛋白等。
心肌损伤标记物
肌红蛋白优点：1.最早升高；2.阴性有助于除外AMl；3.可助于再次心梗和心肌梗塞扩展的判断；4.有助于溶栓成功的判断（酶峰前移）。缺点：1.与骨骼肌有交叉，特异性差；2.受肾功影响，肾功能不全影响其代谢清除。CK-MB早期通过酶活性检测：单位U/L，干扰因素多，准确度差；现在通过直接测量质量：单位ug/L，敏感度和准确度明显提高，检测时间最短仅用7min。乳酸脱氢酶同工酶主要分型如下：LDH1、2：主要存在于心肌，肾，红细胞（心血管科临床检测以此型为主）；LDH3：主要存在于肺，脾，胰，甲状腺，肾上腺，淋巴结；LDH4、5：主要存在于骨骼肌，肝；LDHX：主要存在于睾丸，精子。肌钙蛋白（cTn）cTnT和cTnIcTnT和cTnI在检测心肌损伤时的临床价值相同。因cTnT只有一家厂商生产，其结果具有可比性，因此临床研究和应用评价规模多比较大，文章较多；cTnI因多家厂商生产，标准化问题尚未得以解决，各测定系统间的测定结果难以相互比较，因而临床研究和应用评价规模相对较小。超敏肌钙蛋白（Hs-cTn）hs-cTn在心肌损伤后1～3小时可检测到有临床意义的增高。临床应用
若患者胸痛症状典型，心电图有改变，无需等待hs-cTn结果即可按照AMI处置；
若患者胸痛症状典型，但心电图改变不典型或无改变，需根据hs-cTn结果判断患者是否为AMI：
1.患者hs-cTn明显升高（通常高于正常值2倍以上），高度怀疑AMI；
2.患者hs-cTn升高不明显，需3小时后复测：hs-cTn稳定或变化20%，可排除AMI；升高和（或）降低≥20%，高度怀疑AMI；
3.患者hs-cTn不升高，需明确胸痛症状发作时间：
若≥6小时，基本可排除AMI；
若6小时，需3小时后复测hs-cTn：稳定或变化50%，可排除；升高和（或）降低≥50%，高度怀疑。
cTn在ACS中的临床意义1.确定诊断：尤其在胸痛鉴别诊断中尤为有用；2.危险分层：为治疗方案的选择和确定提供依据（尤其是不稳定型心绞痛患者）；3.评估预后：升高的程度，速度和持续时间直接影响预后；4.指导治疗：为判断治疗效果提供有限的依据。此外，cTn还可用于心肌损伤量的评估；心肌炎的诊断；心肌创伤的诊断（手术或外伤）；围手术期的心脏并发症；严重脓毒血症或由此导致的心衰；充血性心功能不全；药物或毒物引起的心肌损伤等。除ACS外，需注意鉴别其他可引起肌钙蛋白升高的疾病或情况：快速心律失常；心力衰竭；高血压急症；严重疾病（如：休克、脓毒症、烧伤）心肌炎；Takotsubo心肌病；结构性心脏病（例如，主动脉狭窄）；主动脉夹层；肺栓塞；肺动脉高压；肾功能不全及相关心脏病；冠状动脉痉挛；急性神经系统事件（例如，卒中、蛛网膜下腔出血）；心脏挫伤或心脏手术（例如，CABG、PCI、消融、起搏、心脏复律或心内膜活检）；甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进；浸润性疾病（例如，淀粉样变性、血色素沉着症、结节病、硬皮病）；心脏毒性药物或毒物（例如，多柔比星、5-FU、曲妥珠球单抗、蛇毒）；持续的过度用力；横纹肌溶解症。（滑动查看）心型脂肪酸结合蛋白（hFABP）该标记物在AMI检测中的灵敏度是93%，但因特异性偏低，约43%，所以一直未被临床广泛应用。hFABP在症状发作后20分钟即可被检测到。最大浓度在胸痛发作后3～5小时出现，在20小时内恢复正常基线值。因hFABP在心脏和骨骼肌中不同程度地表达，现主张用肌红蛋白/hFABP比值来区别心脏和骨骼肌特异性损害：比值为5被认为具有心脏特异性而比值在21～70之间表明更倾向于骨骼肌损害。心功能受损标记物
利钠肽现主要发现3个亚型：ANP、BNP、CNP。因ANP半衰期短，临床检测困难，所以少用，相比较NT-proBNP更便于临床应用。利钠肽的主要生理功能1.肾脏：增加肾小管滤过，抑制钠重吸收→排钠利尿；2.血管：舒张平滑肌→降低血压，减轻心脏负荷，抗血管组织增生和纤维化；3.内分泌系统：抑制RAS系统活性，抑制内皮素及血管加压素活性；4.神经系统：抑制中枢和外周的交感神经活性；5.心脏：抗心肌细胞脂肪分解和抑制心肌细胞肥大，抑制成纤维细胞DNA合成和细胞增殖；6.其他作用：参与凝血系统和纤溶系统调节，保护内皮功能等。利钠肽的临床意义1.急性心肌损伤预后评价：预测心功能和死亡率；2.心肌损伤量的参考指标之一；3.心衰诊断：不论HFrEF，HFmEF还是HFpEF，诊断的前提是利钠肽升高；4.心衰预后评价：复发率和死亡率；5.ACS的风险分级；6.治疗效果检测：浓度变化与治疗效果相关。影响利钠肽结果的因素1.温度：室温下4小时内稳定；2.年龄：有研究认为60岁以上人群的「正常值」可设为年龄+正常值；3.肾功能：与eGFR呈负相关；4.药物：激素，甲状腺素，ARB，利尿剂，β-受体阻断剂等；5.生理周期：妊娠，月经。心肌和血管炎症标记物
C反应蛋白（CRP）CRP的主要功能可以激活补体，增加分子间粘度，增加吞噬细胞对LDL的吞噬，刺激NO的生成，影响纤溶系统等。CRP的临床意义ACS的发生与炎症反应密切相关，在心肌损伤后几小时就可出现CRP升高，并且其「窗口期」短，有利于早期ACS的诊断。相比于CRP，超敏C反应蛋白（Hs-CRP）可以更早地发现炎症反应。小贴士本文整理自中国医院刘潮中教授长城会上发言排版ly投稿
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