ESC心脏起搏和心脏再同步治疗

导语

年8月29日，《ESC心脏起搏和心脏再同步治疗指南》在欧洲心脏病学年会上发布。指南概述了自年ESC心脏起搏指南发布以来发生的适应症和起搏方式的改变，还包括了各种晕厥情况下的起搏新方法，同时对于心脏再同步化治疗治疗（CRT）在心衰中的适应症进行了修改。也包含经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和心脏外科术后起搏的新内容。对于无导线起搏的适应情况做出推荐。先将ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南的证据推荐进行整理如下(点击此处下载指南全文)：

级别

证据

建议

无创性评估

I

B

如果可除外颈动脉狭窄，对于不明原因的晕厥并符合反射机制或症状与颈动脉窦压力/操作时，推荐行颈动脉窦按摩

动态心电图监测

I

C

动态心电图监测推荐用于评估疑似与节律障碍相关的症状性的心动过缓

运动试验

I

C

对于运动期间或运动后立即出现的疑似与心动过缓相关的症状的患者，推荐行运动试验

IIa

B

对于疑似变时功能不全的患者，可考虑运动试验以确定诊断

IIb

C

对于心室内传导疾病及AVB阻滞位点未知的患者，可考虑运动试验以暴露结下阻滞位点

起搏器植入前的影像学检查

I

C

对于疑似或有记录的症状性心动过缓患者，推荐使用心脏成像以评估是否存在结构性心脏病、确定左室收缩功能、诊断传导异常的潜在病因

IIa

C

对于特定病理原因导致的传导功能异常患者，尤其是60岁以下患者，可考虑多种影像学检查方式（CMR、CT、PET）以评估心肌组织特性

实验室检查

I

C

除了植入前的实验室检查，对临床疑似有可逆性病因导致的心动过缓患者，推荐行特定的实验室检查项目（如甲状腺功能测定、莱姆滴度、洋地黄水平、血钾血钙水平、及PH值）以诊断并治疗相应情况

基因检测

IIa

C

对于早期发病（＜50岁）的进行性心脏传导疾病患者，可考虑进行基因检测

IIa

C

当识别出可解释心脏传导疾病的致病遗传变异后，应考虑对于病例的家庭成员进行基因检测

睡眠评估

I

C

对于有呼吸睡眠暂停综合征的症状和睡眠中出现严重心动过缓或高度AVB的患者，推荐筛查呼吸睡眠暂停综合征

倾斜试验

IIa

B

疑似反复发作的反射性晕厥患者应考虑倾斜试验

植入式心脏监测器

I

A

对于不常发作（少于每月一次）不明原因的晕厥或疑似由心动过缓引起的其他症状的患面评估尚不能明确病因时，推荐植入式心脏监测器行长期动态监测

电生理检查

IIa

B

对于晕厥合并双分支阻滞患者，在无创性评估无法解释晕厥病因或病情严重需立即起搏时，应考虑行电生理检查，除非经验性的植入起搏器治疗方案更优（尤其对于老年及体弱者）

IIb

B

对于晕厥合并窦性心动过缓的患者，当无创性检查未能显示晕厥和心动过缓之间的关系时，可考虑行电生理检查

级别

证据

建议

窦房结功能障碍的起搏建议

I

A

SND合并DDD植入患者，推荐通过起搏器程控最小化非必要的右室起搏

I

B

症状由窦性心动过缓引起的患者，推荐永久起搏

I

B

慢快综合征且症状由心动过缓引起的患者，可行永久起搏纠正心动过缓且使药物治疗成为可能性，除非心动过速可通过消融手术纠正

IIa

B

变时功能不全且运动后有症状的患者，行具有频率应答功能的DDD起搏是合理的

IIa

C

房颤相关的心动过缓或有症状的房颤转律后的长RR间期患者，应考虑行房颤消融手术以避免起搏器植入

IIb

B

慢快综合征患者，可通过起搏器程控心房ATP功能治疗

IIb

C

对于晕厥患者，当可记录到无症状的窦性停搏＞6s时，可行永久起搏以减少晕厥的反复发作

IIb

C

对于无明确证据，但症状考虑与心动过缓相关的窦房结功能症状患者，可考虑起搏起搏

III

C

无症状的窦房结功能障碍患者，窦缓由于一过性病因的患者，不推荐进行永久起搏治疗

房室传导阻滞的起搏建议

I

C

对于永久性或一过性的三度或二度II型AVB、2：1AVB、高度AVB患者，无论是否有症状，均推荐行永久起搏治疗

I

C

对于房性心律失常（主要是房颤）合并永久性或一过性的三度或高度AVB患者，无论是否有症状，推荐行永久起搏治疗

I

C

对于需要起搏的永久性房颤患者，推荐使用频率应答功能的心室起搏

IIa

C

对于有症状的二度I型AVB或电生理检查发现阻滞位点在His束内或低于His束水平的患者，可考虑行永久起搏

IIa

A

对于AVB患者，相比于单腔心室起搏，推荐DDD以避免起搏器综合征及改善患者生活质量

IIa

C

对于有类似起搏器综合征症状及一度AVB（PR间期＞ms）的患者，可考虑永久起搏器植入术

IIb

C

对于短暂的且可以被纠正或预防的病因导致的AVB，不推荐永久起搏治疗

束支传导阻滞的起搏建议

I

B

对于原因不明的晕厥合并双分支阻滞患者，基线HV间期≥70ms，在心房递增起搏检查时阻滞位点位于His束内或低于His束水平的二度或三度AVB，或者对于药物刺激反应异常的患者，可行永久起搏治疗

I

C

对于交替性束支阻滞患者，无论有无症状，推荐行永久起搏治疗

IIb

B

对于有原因不明的晕厥症状的特定患者（老年、体弱、高危和/或晕厥反复发作），可行永久起搏治疗，而无需行电生理检查

III

B

对于无症状的束支传导阻滞或双分支传导阻滞患者，不推荐行永久起搏治疗

级别

证据

建议

反射性晕厥的起搏建议

I

A

对于年龄＞40岁的严重的、难以预测、反复发作的晕厥患者，具有以下情况之一时，推荐双腔永久起搏治疗：

1、自发的、有症状的窦性停搏或AVB导致心室无收缩时间＞3s或无症状的心室无收缩时间＞6s；

2、心脏抑制性颈动脉窦综合征；

3、倾斜试验时的晕厥

IIb

B

对于腺苷敏感性晕厥，可考虑双腔起搏治疗以降低晕厥的反复发作

III

B

在无已证实的心脏抑制反射的情况下，不推荐行永久起搏治疗

疑似晕厥及不明原因跌倒的起搏建议

IIa

C

对于反复发作的不明原因跌倒患者，需采用和不明原因晕厥相同的检查及评价项目

III

B

在无已证实的指征情况下，对于不明原因跌倒患者不建议行永久起搏治疗

III

C

对于无窦房结功能障碍及传导功能异常的证据时的不明原因晕厥患者，不推荐行永久起搏治疗

级别

证据

建议

窦性心律下的心脏再同步治疗的建议

LBBB形态

I

A

对于LVEF≤35%，QRS时限≥ms的LBBB症状性心衰患者，推荐行CRT治疗以改善临床症状，降低发病率及死亡率

IIa

B

对于LVEF≤35%，QRS时限在-ms的LBBB症状性心衰患者，推荐行CRT治疗以改善临床症状，降低发病率及死亡率

非LBBB形态

IIa

B

对于LVEF≤35%，QRS时限≥ms的非LBBB症状性心衰患者，推荐行CRT治疗以改善临床症状，降低发病率

IIb

B

对于LVEF≤35%，QRS时限-ms的非LBBB症状性心衰患者，推荐行CRT治疗以改善临床症状，降低发病率

QRS时限

III

A

在无右室起搏指征的情况下，不推荐CRT用于QRS时限＜ms的心衰患者

持续性或永久性房颤的心脏再同步治疗的建议

对于心衰合并永久性房颤的CRT适应症患者：

IIa

C

对于LVEF≤35%，自身QRS时限≥ms，NYHAIII级或IV级心衰合并房颤患者，可考虑CRT治疗以保证双心室起搏，以改善临床症状，降低发病率及死亡率

IIa

B

当双心室起搏比例低于90-95%时的心衰合并房颤患者，需考虑房室结消融

对于症状性房颤且心室率控制不佳，符合房室结消融适应症的患者（不考虑QRS时限）：

I

B

对于HFrEF患者，推荐CRT治疗

IIa

C

对于HFmrEF患者，可考虑CRT治疗，而非右室起搏治疗

IIa

B

对于HFpEF患者，可考虑右室起搏

IIb

C

对于HFpEF患者，亦可考虑CRT治疗

右心室起搏升级为CRT的建议

IIa

C

植入传统起搏器或ICD后出现症状性心衰，LVEF≤35%，高比例右室起搏时，可考虑升级为CRT

心衰合并房室传导阻滞的起搏建议

I

A

对于HFrEF（＜40%），无论NYHA分级，具有心室起搏指征及高度AVB患者，推荐CRT治疗以降低发病率，而不推荐右室起搏。此包括房颤患者

心脏再同步治疗增加除颤功能的建议

I

A

对于同时合并CRT及ICD植入指征的患者，推荐CRT-D治疗

IIa

B

对于具有CRT植入指征患者，需基于个体化的风险评估及共同的决策分析以判断是否CRT-D治疗

希氏束起搏的建议

I

C

对于接受HBP治疗的患者，建议根据HBP的具体需求程控起搏器

IIa

B

对于冠状窦电极植入失败的CRT患者，HBP及外科植入心外膜电极可作为替代方案

IIa

C

对于接受HBP治疗的患者，在特定情况下可考虑右室电极植入作为备份起搏电极（比如起搏器依赖、高度AVB、结下阻滞、高起搏阈值、拟行房室结消融）或备份感知电极（心室感知过低或心房/His电位的过感知）

IIb

C

对于拟行“起搏联合消融”策略的快速性室上性心律失常患者，尤其是自身窄QRS时，可考虑HBP联合心室备份电极的起搏治疗

IIb

C

对于房室传导阻滞、LVEF＞40%患者，预计心室起搏比例大于20%，HBP可作为右室起搏的另一种替代治疗方案

级别

证据

建议

无导线起搏的建议

IIa

B

当无上肢静脉通路或起搏器囊袋高感染风险时，比如有既往感染史或接受血液透析治疗的患者，无导线起搏器可被视为经静脉植入起搏器另一种方案

IIb

C

基于患者预期寿命和共同的决策分析，无导线起搏器可被视为单电极心室起搏的替代治疗方案

级别

证据

建议

急性心梗患者的起搏建议

I

C

出现房室传导阻滞的急性心梗患者，需在心肌梗死发生后等待至少5天，如果房室传导功能仍未恢复，才考虑行永久起搏治疗

IIb

C

出现房室传导阻滞的前壁心梗及心衰患者，可考虑早期的器械植入（CRT-D/CRT-P）

III

B

对于一过性房室传导阻滞或血运重建后消失的房室传导阻滞的急性心梗患者，不推荐行永久起搏治疗

级别

证据

建议

心脏外科术后或心脏移植术后的起搏建议

I

C

（1）心脏外科术后的高度或完全AVB

外科术后需要至少观察5天以评价心律失常是否为暂时的或可改善的

在完全性AVB合并缓慢逸搏心律或无逸搏心律、心律失常改善可能性低史，观察期可缩短

IIa

C

（2）瓣膜性心内膜炎的手术治疗及术中出现的完全性AVB

如果存在以下预测因素之一：术前传导功能异常、金黄色葡萄球菌感染、心内膜脓肿、三尖瓣受累或既往的瓣膜手术病史，则应考虑对瓣膜性心内膜炎合并完全性AVB患者立即植入心外膜起搏治疗

IIa

C

（3）心脏外科术后或心脏移植术后的窦房结功能障碍

永久起搏治疗前，需至少观察6周

IIa

C

（4）心脏移植术后的变时功能不全

如果心脏移植术后的变时功能不全持续超过6周，可考虑起搏治疗以改善生活质量

IIa

C

（5）三尖瓣手术时需起搏治疗

应避免使用跨瓣膜导线，应使用心外膜心室导线。在三尖瓣手术中，应考虑移除已有的跨瓣导线，而不是缝合环与生物假体或环成形环之间的导线。孤立性三尖瓣环成形术时，基于个体风险收益分析，之前存在的心室电极可留在原位，而不会将其夹在环和环之间

IIa

C

（6）生物三尖瓣置换术/三尖瓣环修复术后需要起搏治疗

当需要心室起搏时，应考虑经静脉植入冠状窦电极或微创植入心外膜心室电极，优于静脉途径跨三尖瓣植入电极

III

C

（7）机械三尖瓣置换术后需要起搏治疗

应避免植入跨瓣膜的右室电极

级别

证据

建议

经导管主动脉瓣置换术后的起搏建议

I

B

TAVI术后完全或高度AVB持续时间24-48h，建议永久起搏治疗

I

C

TAVI术后新发的交替性束支阻滞，建议永久起搏治疗

IIa

B

对于既往存在右束支传导阻滞患者，TAVI术中或术后出现进一步的传导障碍时，可考虑早期的永久起搏治疗

IIa

C

对于TAVI术后新发的左束支传导阻滞，QRS＞ms或PR间期＞ms，术后48h无进一步延长的患者，可考虑行动态心电图检查或电生理检查

IIb

C

既往传导功能异常，QRS时限或PR间期延长＞20ms时，可考虑行动态心电图检查或电生理检查

III

C

对于右束支传导阻滞且无起搏指征的患者，不建议TAVI术前预防性植入永久起搏器

级别

证据

建议

先天性心脏病的起搏建议

I

C

先天性的完全或高度AVB患者，合并以下任一危险因素时，建议起搏治疗：

a、有症状

b、停搏＞3个心室逸搏周期

c、宽QRS逸搏节律

d、QT间期延长

e、复杂的心室异位节律

f、平均昼间心率＜50次/分

IIb

C

先天性的完全或高度AVB患者即使无危险因素时，也建议起搏治疗

IIb

C

对于术后持续性双分支阻滞并伴有短暂完全性AVB的患者，可考虑永久起搏

IIb

C

对于复杂先心病和无症状心动过缓（清醒静息心率40次/分或停搏3s）的患者，可依据个体情况考虑永久起搏

肥厚型梗阻性心肌病的起搏建议

IIb

B

对于药物难治性症状、左室流出道基线或激发下的压差≥50mmHg患者，窦性心律且合并其他起搏或ICD指征时，可考虑使用短AV延迟的AV顺序起搏

IIb

B

对于窦性心律、药物难治性症状、左室流出道基线或激发下的压差≥50mmHg患者，如果患者不适合或不同意行有创性室间隔削减治疗，可考虑使用短AV延迟的AV顺序起搏

IIb

C

对于窦性心律、药物难治性症状、左室流出道基线或激发下的压差≥50mmHg患者，如果有室间隔消融术中出现AVB的高危因素，可考虑使用短AV延迟的AV顺序起搏

级别

证据

建议

罕见病的起搏建议

I

C

对于神经肌肉疾病患者，如强制性肌营养不良1型及任何的二度或三度AVB、或HV间期≥70ms，无论有无症状，均可行永久起搏治疗

IIb

C

对于神经肌肉疾病患者，如强制性肌营养不良1型及PR间期≥ms、或QRS时限≥ms，可考虑行永久起搏治疗

LMNA基因突变患者的起搏建议

IIa

C

对于LMNA基因突变的患者，包括符合起搏器常规植入标准的Emery-Dreifuss及肢带型肌营养不良的患者，或PR间期延长合并左束支传导阻滞的患者，如果预计生存时间超过1年，则应考虑植入具有起搏功能的ICD

Kearns-Sayre综合征的起搏建议

IIa

C

对于Kearns-Sayre综合症合并PR间期延长、任何程度的AVB、束支阻滞或分支阻滞患者，可考虑行永久起搏治疗

IIb

C

对于Kearns-Sayre综合症，但不合并传导功能障碍的患者，可预防性行永久起搏治疗

心脏结节病的起搏建议

IIa

C

对于心脏结节病合并永久性或短暂AVB患者，可考虑行永久起搏治疗

IIa

C

对于具有起搏指征的心脏结节病患者，LVEF＜50%，可考虑CRT-D植入

级别

证据

建议

器械植入及围手术期管理的建议

I

A

推荐皮肤切开前1小时内给予预防性抗生素治疗，以降低CIED感染风险

IIa

B

皮肤消毒应考虑洗必泰醇替代聚维酮碘醇

IIa

B

建立静脉通路时，首选头静脉或腋静脉

IIa

C

为确定心室导线位置，可考虑多角度透视

IIa

C

四极导线应作为冠状窦导线植入的首选

IIa

C

切口闭合前应考虑用生理盐水冲洗囊袋

IIb

B

CIED再植入患者应考虑使用抗生素洗脱封套

IIb

C

对于穿孔高危患者（老年、既往穿孔史、低体重指数、女性），可考虑室间隔中部起搏

IIb

C

对于可能存在起搏器囊袋问题的患者，比如低体重指数、Twiddler综合征、或有囊袋美观考虑的患者，可考虑肌肉下制备囊袋

III

A

不推荐抗凝患者行肝素桥接

III

B

不推荐发热患者行起搏器植入。起搏器植入需推迟至患者无发热至少24h

级别

证据

建议

起搏器患者行MRI检查的建议

I

A

对于MRI兼容起搏器患者，按照生产厂商的操作说明可安全行MRI检查

IIa

B

对于非MRI兼容起搏器患者，如果没有其他可行的、可替代的影像学检查方式，且没有心外膜导线、废弃或损坏的导线或导线适配器/延长器时，可考虑行MRI检查

IIb

C

如果没有其他影像学检查方法，可考虑对有废弃的经静脉导线的起搏器患者行MRI检查

级别

证据

建议

临时起搏的建议

I

C

对于经静脉变时性药物难治的影响血流动力学的缓慢性心律失常，建议临时经静脉起搏

IIa

C

当临时经静脉起搏不可行或不可用时，对于影响血液动力学的缓慢性心律失常，可考虑经皮起搏

IIa

C

当需要立即起搏且有可逆性的起搏指征时，如心肌缺血、心肌炎、电解质紊乱、毒物暴露或心脏外科术后时，可考虑临时经静脉起搏

IIa

C

由于伴发感染而无法立即植入永久起搏器时，临时经静脉不全可考虑作为永久起搏器植入前的过渡

IIa

C

对于长期需临时经静脉起搏患者，可考虑通过皮肤插入主动电极并与外部起搏器连接

级别

证据

建议

对于停止起搏治疗的建议

I

C

当无需起搏时，管理策略应基于个体风险收益分析与患者的共同决策

级别

证据

建议

起搏及心脏再同步化治疗的随访建议

I

A

推荐远程设备管理以减少诊室就诊困难的起搏器患者（由于行动不便、其他事物、或个人偏好）到诊室随访的次数

I

C

当设备部件被召回，推荐远程监控以便早期发现患者可干预的事件，尤其对于高危险患者（起搏器依赖患者）

IIa

A

对于远程设备管理患者，单腔和双腔起搏器的诊室常规随访间隔可达24个月

IIa

B

为了早期发现临床问题（心律失常）、或技术问题（导线故障或电池衰竭），可考虑应用起搏器的远程设备管理

级别

证据

建议

以患者为中心的护理及起搏与心脏再同步化治疗上的共同决策的建议

I

C

对于考虑使用起搏器及CRT患者，应根据最佳证据作出决策，考虑每种选择的个人风险-收益、患者偏好及护理目标，推荐遵循综合护理方法，采用以患者为中心的护理和协商中共同决策的原则

解读专家孙志军

博士、教授、博士生导师。中国医院第二心内科主任。擅长心律失常起搏器植入、冠心病介入治疗、充血性心力衰竭的药物及CRT等器械治疗，国内率先开展心衰合并房颤的希氏束起搏治疗，取得优异疗效。学术兼职：中华医学会心血管分会心衰学组委员；中国医师协会心力衰竭委员会常委；辽宁省医学会心血管分会委员；辽宁省医学会起搏与电生理学会委员；中国心衰中心执委会委员;中国心衰中心副秘书长；心力衰竭国际学院特聘导师；辽宁省细胞生物学会心力衰竭专委会主委；《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委；《EHJ中文版心衰与心肌病专刊》等杂志编委。

佟菲

硕士，主治医师。年毕业于中国医科大学临床医学专业，于中国医院心血管内科工作，以心律失常的诊断及治疗为主要研究，可完成快速型心律失常的电生理检查及射频消融及缓慢型心律失常的起搏器植入。在国内核心期刊发表多篇心血管内科方面论文。

来源：心血管健康联盟信息平台

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