专家简介
王俊教授
主任医师，博士，硕士研究生导师
山东第一医院肿瘤内科副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO免疫治疗专家委员会副主任委员兼秘书长
CSCO患者教育专家委员会副主任委员
CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员
美国德克萨斯大学MDAnderson癌症中心访问学者
国家自然科学基金通讯评审专家
CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》
《免疫检查点抑制剂临床应用指南》执笔人
《肿瘤免疫治疗相关不良反应患者教育手册》副主编
罕见irAE特征
王俊教授：几乎所有接受免疫治疗的患者最终都有可能出现irAE，只是irAE发生时间不同。《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》将irAE分为常见irAE和罕见irAE。其中，神经毒性、心脏毒性、肾脏毒性和眼毒性在临床中相对罕见。虽然这些irAE发生率不高（约为2%、3%），但有时症状隐匿，难以识别，给临床诊疗带来挑战。例如，免疫治疗相关的心脏毒性包括心肌炎、心肌病、心力衰竭和心律失常等。其中，严重的心律失常会威胁患者的生命。对于有心脏疾病的患者，在免疫治疗之前应进行基线检查，从而避免患者在接受免疫治疗后出现症状加重的情况。既往针对这类患者，不需要进行激素治疗。今年CSCO指南进行了更新，即使患者没有临床症状，但其心脏损伤标志物（例如CTNI或者CTNT）数值持续升高且高于正常范围，需要给予患者激素治疗。
如果不进行相关的检查，一些罕见irAE通常无症状，难以发现甚至一些有症状的irAE在临床上也容易被忽略。因此，不仅我们临床医生需要在治疗前需要多学习irAE相关知识，并且一定要告知患者及其家属可能出现的irAE，对于一些早期症状要及时与主管医生联系和反馈，便于医生对不良反应进行及时处理，从而避免严重的irAE发生。
糖皮质激素是免疫疗法毒性管理的双刃剑
王俊教授：irAE的治疗很大程度上依赖糖皮质激素，糖皮质激素是一把“双刃剑”，一方面，它能挽救很多因严重疾病危在旦夕的患者；但另一方面，如果长期大剂量使用糖皮质激素，可能会降低其临床疗效。在实践中，如果恶性肿瘤患者长期使用大剂量的糖皮质激素会对肿瘤治疗产生负面影响。我们需要明确的是，超过四周使用糖皮质激素是算周期比较长的，每天的剂量维持在10mg被认为是高剂量。
从生物学的角度来讲，机体会把激素调节至平衡状态，所以短期激素服用并不会对免疫系统产生很大的影响；但是，长时间服用激素会导致严重的后果。在临床上，激素的使用剂量需根据irAE的严重程度来选择。针对致命的心脏毒性时，不能考虑是否影响疗效问题，需要使用超大剂量的激素，比如mg，q12h。针对有些患者，免疫治疗是有效的，同时irAE严重程度不是很高，这个时候激素的剂量需要根据临床情况增加或者减少。
重启免疫治疗，毒性和疗效的考究
王俊教授：由于缺乏irAE和机体免疫系统何时能恢复到正常状态的相关指标，在irAE缓解后何时重启免疫治疗尚无明确答案。对于大部分患者，在其irAE缓解后的两到三个月再考虑重启免疫治疗会比较适合。对于重度不良事件、免疫治疗预期疗效不好或者有合并症的患者，我们通常不建议重启免疫治疗。此外，如果患者因为经济状况停药，那么应尽早重启免疫治疗。所以，何时重启免疫治疗需要考虑患者前期因为什么情况而停药，然后再选择是否重启治疗以及合理的重启时间。
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