在肿瘤治疗史上，免疫疗法的出现简直就是一场革命。近几年比较火热的免疫检查点抑制剂在多个癌种获得了疗效，它的研究和使用也越来越广泛。
免疫抑制剂在给患者带来临床获益的同时，也不可避免的产生一些副作用，比如心肌炎。
心肌炎的发生概率不是很高，但一旦暴发进展，却有着极高的病死率。
今天小编给大家编译的这篇文献，就讲讲因免疫治疗而带来的不可忽视的一种并发症：心肌炎。
先说说免疫检查点抑制剂的概念。
它改变了传统的治疗肿瘤的模式，并非像其它抗肿瘤药物一样直接杀灭癌细胞，而是通过激活自身免疫系统来杀伤癌细胞。
免疫检查点是一类免疫抑制性分子，能够调节免疫反应的强度。这样可以避免人体正常组织受到免疫系统的攻击。免疫检查点抑制剂是目前肿瘤免疫药物治疗的主要代表性药物，通过抑制肿瘤细胞的免疫逃逸，调动自身免疫系统的功能消除肿瘤。
心肌炎则是指各种原因引起的心肌的炎症性病变，多种因素均可引起，所造成的心肌损害的轻重程度差别很大，临床表现各异，轻症患者无任何症状，而重症患者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。
下面我们一起通过一个病例，来看一下PD-1治疗引起的心肌炎，这个病人所经历的惊心动魄的一幕。
病例分析
这是一名没有心脏危险因素的41岁女性，诊断的是黑色素瘤。
她在完成四个疗程的免疫检查点抑制剂联合治疗（使用伊匹木单抗和纳武单抗）的6天后，出现了轻度呼吸困难。
在医院检查心电图显示窦性心动过速，但是没有出现传导异常（图1A）。心肌肌钙蛋白I轻度升高，N末端脑利钠肽前体水平是正常的。胸部CT扫描没有检查出肺炎，但显示心脏肥大和肺淤血。超声心动图显示左心室（LV）收缩功能障碍，射血分数（EF）为15％（射血分数正常值为50%-70%，低于正常值提示心力衰竭）。
她进行了冠状动脉造影，排除了心肌梗塞。患者又做了心脏磁共振显像。这些临床特征与心肌炎是一致的。
右心导管检查显示肺毛细血管楔压升高，心指数降低。在心内膜心肌活检中，存在强烈的淋巴细胞浸润和轻度的间质纤维化（图1C），CD-3和CD-8阳性T细胞的免疫染色阳性（图1D，1E）。活检结果也符合心肌炎。这位患者之后接受大剂量皮质类固醇激素和神经激素拮抗剂治疗。
据统计，PD-1等免疫检查点抑制剂引起的心肌炎并发症的发生率为1％左右，虽然比例不是很高，但如果是暴发性进展的心肌炎有着很高的死亡率，后果是极其可怕的，因此需要高度警惕。而且对于免疫抑制剂相关性心肌炎的危险因素尚不清楚。
在上面这个病例中，这位患者有自身免疫性疾病（患有桥本甲状腺炎）,患心肌炎的风险可能会增加。其他危险因素可能包括本身有心脏病和糖尿病。
采用免疫抑制剂联合治疗方案也可能是免疫抑制剂相关性心肌炎的危险因素。虽然这种心血管不良事件在免疫治疗的早期发生更频繁，但它们可以随时发生，而且出现的症状变化很大，可以是轻微的不具有特征性的症状，如疲劳和肌痛，胸痛和呼吸困难以及晕厥和心源性猝死。
高剂量的皮质类固醇高（即甲泼尼龙mg/天，使用3天，接着泼尼松1mg/kg）被认为是急性期的第一线治疗。
有数据表明，迅速使用高剂量皮质类固醇有利于恢复左心室收缩功能。除了用高剂量皮质类固醇治疗之外，几乎没有数据表明如果类固醇药物失效，最佳的后续治疗是什么。
如果患者病情不稳定，应考虑抗胸腺细胞球蛋白，静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。在病情稳定的患者中，在稳定的患者中，对皮质类固醇治疗无效的患者，应考虑使用他克莫司或吗替麦考酚酯进行额外的治疗。
随着肿瘤免疫治疗研究的深入，免疫抑制剂的使用会越来越广泛，对其所导致的心肌炎的认识也会越来越深入。相信在不久的将来，免疫相关性心肌炎的标准化定义会被确定，以便于临床医生能够进行一致的评估。
免疫抑制剂给广大癌症患者带来了福音，对于隐藏在其背后的不良反应是客观存在的，我们需要做的就是不断探索，避开这些陷阱，让免疫抑制剂造福更多的患者。
关于治疗心肌炎的一些小建议：除针对心力衰竭及心律失常的支持性治疗外，急性心肌炎没有特殊的药物治疗。不推荐将抗病毒治疗用于病毒性心肌炎。在该病的急性阶段病毒被迅速清除，并且对于急性病毒性心肌炎来说，除特殊情况外（如奥司他韦治疗流行性感冒），抗病毒治疗是无效的。免疫抑制药物的治疗已经经过测试，但结果令人失望。最近一项meta分析显示，静脉注射免疫球蛋白对疑似病毒性心肌炎无效。虽然类固醇激素是自身免疫性疾病相关的心肌炎患者治疗的基石，但它们可能使病毒性心肌炎患者的预后恶化。最近各种免疫抑制药物治疗巨细胞心肌炎患者成功的案例已有报道，增加了EMB的需求。尽管都是阴性结果，但针对治疗的研究仍在继续。一项纳入了85名患者的随机、安慰剂对照试验显示，免疫抑制剂可明显改善EMB提示活动性炎症但无病毒感染依据患者的症状。对于急性心肌炎，支持治疗是主要的治疗。爆发性心肌炎管理的最新进展是对难治性心源性休克患者进行循环支持，ECMO是首选的一线治疗方法。尽管为爆发性心肌炎患者提供循环支持的时机及标准尚未达成共识，但对于已经给予最全面的药物治疗而心输出量仍持续较低的患者应该讨论是否给予ECMO支持：医生应该明白，腹痛、恶心、呕吐、乳酸酸中毒加重、肝细胞溶解或急性肾功能衰竭是血流动力学状态较差及低心排的表现，患者可能很快死亡。超声心动图可以为患者提供无创的血流动力学评估。发现低心排（大动脉速度时间积分[VTI]低于8-10cm/s）可以提醒医生，患者有潜在的循环支持需求。ECMO的应用与爆发性心肌炎患者良好的预后相关，其中60-85%的幸存者出院回家。此外，ECMO支持似乎有益于改善爆发性心肌炎患者远期的生存质量。单独使用其他设备的效果似乎低于或不优于ECMO（Impella主要是与ECMO联合使用），且多为有创治疗。总之，心肌炎的诊断是以临床表现、EMB组织学、免疫学检查及心脏MRI为基础，后者在诊断性检查中的实用性日益增加。对于大多数重症患者，治疗的主要进展是循环支持的应用，并与良好的预后相关。更多抗癌资讯∣点击尖端医疗了解
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