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iCardioOncology
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林瑾仪1,5，李倩雯2，王妍3，徐蓓3，沈毅辉,5，周宇红3，刘天舒3，程蕾蕾,5
1.医院心内科2.医院药剂科3.医院肿瘤内科.医院心脏超声诊断科5.上海市心血管病研究所————/BEGIN/————
引言
免疫检查点抑制剂的临床应用为恶性肿瘤治疗带来新希望，其引发的免疫相关性心肌炎发病率虽不高，但因其致死性受到高度重视。ICIs相关心肌炎出现的症状可能相差很大，可以是轻度的非特异性症状，如疲劳、肌痛、胸痛，也可能表现为房性或室性心律失常、传导阻滞、呼吸急促、晕厥，甚至心源性猝死。在使用ICIs前，应加强患者宣教，指导患者如出现不适症状，及早就诊。一
患者信息
患者，女性，37岁，主诉：特瑞普利单抗治疗21天，胸闷乏力10天。于-06-27收住入院。（表1，患者病史）二
入院检查与诊断入院时患者主诉胸闷、肌肉酸痛，呼吸困难。查体：神志清晰，精神萎，视觉正常。声音略嘶哑，HR次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。双下肢不肿。体检无明显阳性发现。入院化验结果：cTnT1.35ng/ml，CK-MBmass28ng/ml，NT-proBNPpg/ml，CKU/L，CK-MBU/L，CK-MMU/L；C反应蛋白10.5mg/ml，无机磷0.56mmol/L，ALT6U/L，AST95U/L，白介素2受体U/ml，凝血指标正常，其他指标正常。诊断为：ICIs相关性心肌炎；肌炎；胸腺肿瘤（B2型胸腺瘤，IV期）；脉络膜肿物；继发性视网膜脱离。1.入院心电图：提示窦性心动过速；I度房室传导阻滞；T波改变（T波在II、III、aVF、V3~V6导联低平、双相、浅倒置）图1.入院心电图2.超声心动图：静息下超声心动图未见异常，左室射血分数（LVEF）：69%。3.心脏磁共振：左室前壁、前侧壁及前间隔心肌中层少许延迟强化，LVEF57.1%。图2.心脏磁共振
图中箭头所指处为心肌中层少许延迟强化灶
三
主要治疗药物和治疗经过
-06-27入院后：继续给予甲强龙80mg（1.5mg/kg）每日静脉治疗；丙种球蛋白（10g*3d）给药；缬沙坦和美托洛尔抑制神经内分泌激活、左卡尼汀和曲美他嗪改善心肌代谢以及对症支持治疗。以上治疗三天后：患者肌肉酸痛和呼吸困难明显改善。甲强龙减量至0mgqdivgtt，患者心肌标志物NT-proBNP在入院10天恢复正常，但心肌损伤标志物cTnT和CK-MB出现波动和升高，cTnT最高达7.7ng/ml，CK-MB最高U/L，遂继续甲强龙加量回80mgqd治疗，后逐渐减量调整为0mgqdivgtt，监测心肌标志物维持稳定，cTnT稳定在2-3ng/ml，同时患者声嘶好转。具体激素冲击和丙种球蛋白治疗与心肌标志物变化详见后图3-6。图3.丙种球蛋白和激素冲击治疗与cTnT变化图.治疗中NT-proBNP变化图5.治疗中CK-MB变化图6.治疗中CK-MM变化-07-22患者入院治疗26天：无不适主诉，cTnT仍高2.96ng/ml，CK-MB10U/L，NT-proBNP55.2pg/ml，激素调整为醋酸泼尼松30mgqd口服治疗，带药出院。3个月随访：患者无明显不适，口服强的松10mgqd，cTnT复查恢复至0.ng/ml。6个月随访：口服强的松2.5mgqd，cTnT0.06ng/ml，肿瘤评估完全缓解。四
讨论
特瑞普利单抗，是首个国产抗PD-1单抗，属于免疫检查点抑制剂（ICIs）。免疫检查点抑制剂相关心肌炎是由于免疫系统活性增强而导致，年纪轻是重症心肌炎的高危因素。本例患者年龄小于0岁，在使用PD-1前使用过表柔比星和紫杉醇治疗，并合用靶向药物阿帕替尼，提示我们：使用免疫检查点抑制剂应转载请注明：http://www.jinpaidaiban.com/zyzlxjy/5479.html
