来源：听李医生说
作者：李鸿政
半夜三更，急诊科打电话过来说有个怀疑心肌梗死的病人，让心内科医生去看看。
当时华哥在心内科值班。华哥是个ICU医生，每一个临床医生都需要轮科，博采众长，才能真的做到独当一面。要知道，病人生病不是按着教科书来的，一个胸痛，既可能是心内科的心肌梗死，也可能是呼吸内科的气胸，更可能是外科的急腹症......如果一个临床医生不开拓眼界，那是远远不及格的。华哥大家以前见过的，只不过没认出来。病人胸痛，怀疑心肌梗死，如果真的是急性心肌梗死，那是需要紧急做冠脉介入治疗，可以开放绿色通道的，尽快开通被堵住的冠状动脉，是拯救病人最有效的手段。前面反复跟大家科普了，急性心肌梗死是因为心脏的血管被血栓堵住了，血流过不去了，远端的心肌细胞自然就缺血缺氧了，很快就会坏死，心肌细胞不是一般细胞啊，心肌细胞是与生俱来的，死一个就少一个，死一批那整个心脏都可能罢工了，心脏一旦罢工，发生心衰，病人就可能一命呜呼了。所以，尽快开通被堵住的心脏血管（冠状动脉）是唯一有效的治疗办法。医院，首选冠脉介入的方法（比如置入心脏血管支架）撑开狭窄的血管、去除堵路的血栓。这是片刻不能耽误的疾病！华哥自然知道。华哥匆忙赶到急诊科一看，病人躺在抢救床上，首先留意了头上的心电监护，心率10次/分，血压98/50mmHg，这个对于一个35岁的青壮年来说，是偏低的了，或者可以说，患者休克了。那么低的血压，全身的脏器都会得不到充分的血液氧气，细胞功能代谢自然会障碍，时间一长，脏器会崩溃。人会死亡。肯定有问题。急诊科医生简单跟华哥说了情况，说病人因为胸痛3小时来到急诊的，查了心电图，提示II、III、aVF导联ST段有所升高，而且肌钙蛋白是升高的，高度怀疑是心肌梗死可能。一般的心电图一共有1个导联，每一个导联都对应的意义，II、III、aVF导联对应的是心脏下壁，如果这几个导联有异常，往往提示心脏下壁可能缺血坏死了，心内科医生一看，就知道大概是哪根血管被堵住了。华哥仔细看了心电图，的确有类似心肌梗死样改变，病人发病时间短，等下会有更明显的改变，因为心肌梗死的心电图变化是动态演变的。我们的心脏是有持续放电的，只不过这种电跟我们平时见的家用电是不大一样，心脏的放电仅能够支配心肌的跳动，当然没办法撑起一盏钨丝灯。当我们把心电图的电极放在胸壁上，就能感受到电传导，然后记录在心电图纸上，如果有缺血坏死的心肌，它们放电肯定是差的，就能如实反射到心电图纸上，从而被医生捕捉到关键信息。再加上抽血化验了肌钙蛋白也是升高的，诊断心肌梗死几乎是板上钉钉了。肌钙蛋白是一种蛋白，几乎只存在心肌细胞里面，一旦肌钙蛋白升高，我们可以推断是心肌细胞坏死破裂了，释放了肌钙蛋白到血液中，我们才能检测到肌钙蛋白升高。诊断心肌梗死没问题吧，有典型的胸痛，心电图也有提示，肌钙蛋白又升高，该有的指标都有了，要不要通知导管室，让他们准备。急诊科医生说。基本上心肌梗死都是因为冠状动脉被血栓堵住了，堵住了血流，自然就会缺血，要想挽救心肌，唯一的办法就是打通血管，恢复血流。前面已经反复说过了，及时开通堵住的血管，再怎么强调都不为过。以前有过病人家属不愿意签字手术，耽误了半个小时，患者就心跳停了，抢救了几个小时都于事无补。用我们一个医生的话说，家属才是凶手。如果明确心肌梗死了，要么药物溶栓，要么做介入放支架，支架撑开狭窄的冠状动脉，恢复血流。一般首选介入治疗。病人告诉华哥，今天早上突然就胸痛起来了，闷痛为主，以前从来没有过类似表现。华哥马上再次给患者做了一次心电图，同时再抽血化验肌钙蛋白，结果出来，两个时间点的一对比，诊断急性心肌梗死没有问题，而且是心脏的下壁、后壁心肌梗死。立即介入治疗！华哥通知了主任，主任赶到后迅速指示。华哥问病人，有没有家属陪同一起来。病人虽然意识清醒，但是眉头紧锁，不知道是紧张，还是害怕，说没有家属，是自己一个人打了急救车电话过来的。华哥有点讶异，这么危重的患者，没有家属在是相当麻烦的。主任听到华哥说没有家属时，说为今之计只能让患者自己签字。总不能没人签字吧，如果真没人签，那得马上联系医务科，让他们想办法。我们只负责救命。杂七杂八的事情管不了那么多。主任说完后，去导管室准备了。华哥问病人，结婚了没有，如果结婚了，就把你太太叫过来，毕竟是这么严重的疾病，必须有亲属在场。他侧过脸，淡淡地说了一句，前几天离婚了，不用找她。听到这个消息后，华哥更加惊讶了。转念想了想，你父母呢，在不在广州。他摇摇头，说父母都在老家。说广州就自己一人，没有亲属，不用找了，要签什么字，我自己可以。华哥突然觉得有点悲怆。只好跟医务科备案，告诉医务科有这么一个事情。这么特殊的情况，万一患者在手术台死了，那么麻烦了。且不说谁负责，就连尸体谁认领，费用谁来结都是问题。医务科就是干这个事的，得让他们来操这个心，主任之前跟华哥反复说这个话了，咱们干好咱们的活就好。话是这么说，实际上我们自己也不可能坐视不理。一切准备就绪，病人迅速被送入导管室。这么年轻就心肌梗死，是华哥第一次见的。患者高血压、高血糖病史没有，仅有一个高血脂的病史，也不吸烟。说实在的，没多少高危因素。谁也没想到跟华哥差不多年纪的患者，就这么心梗了。华哥本来想发个朋友圈，纪念一下什么的，后来一想还是算了，不要引起恐惧或者焦虑。没多少高危因素都发生了心肌梗死，实在是让华哥自己都害怕，因为不知道什么时候自己也会发生心肌梗死。主任们进入了介入室争分夺秒，华哥则在病房继续处理其他病人。很快，主任出了导管室，跟华哥说，不是心肌梗死。华哥懵了一下。不是么，诊断依据很充分啊，发病过程也是非常典型。怎么不是心肌梗死呢。华哥向主任表达了疑惑。主任说，冠脉造影看到患者的冠状动脉很通畅，并没有明显的狭窄，也没有血栓形成，的确不是心肌梗死。如果有冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住，那就是心肌梗死。那怎么能够证明冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住呢？最简单的办法，当然是肉眼直接看到，或者拍个照，如果能拍到血管里面有血栓堵住，那就一目了然了。可惜，我们目前用的X光，没办法拍摄到血栓，尤其是冠脉里面的血栓，太小，在X光下是不能显影的，我们拍X光没办法直接看到冠脉被血栓堵住。那医生是怎么判断冠脉被血栓堵住的呢？那就是冠脉造影！大家可能还不是很了解冠脉造影。其实冠脉造影是很容易理解的。我们首先在患者大腿根部的股动脉打个针，这根股动脉是连着主动脉→冠状动脉→左心室的，我们从股动脉这里插入一根导丝，顺着血管推入导丝，那么这跟导丝是可以到达腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓→然后进入冠状动脉的，对，我们要达到的地方就是冠状动脉，其实就是顺藤摸瓜，冠状动脉就是我们要摸的瓜，股动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓等等都是藤。导丝进入冠状动脉后，可以顺着导丝放入导管，然后往导管里面注入造影剂，造影剂一旦进入冠状动脉，我们就拍摄X光，这样就能清晰地看到造影剂的走向了，在X光下我们看不到血栓，但是可以看到造影剂啊。如果造影剂在某个地方戛然而止，那就说明这个地方被堵住了，很可能是被血栓堵住了，血液过不去，造影剂自然也过不去。上述便是冠脉造影的来龙去脉。这个年轻的胸痛患者，一开始大家都以为他的冠状动脉被血栓堵住了，是心肌梗死确定无疑了。可谁也没想到，主任竟然说，他不是急性心肌梗死，他的冠状动脉是通畅的，没有被血栓堵死。华哥疑惑。华哥甚至也能看到主任对此也是大惑不解。既然不是心肌梗死，但患者的病情还是危重的，出了手术台后，复查肌钙蛋白还是持续升高。不是心肌梗死，那会是什么呢？还有什么疾病能够同时表现出胸痛+心电图改变+肌钙蛋白升高呢？患者被送入了监护室。心内科紧急进行了疑难病例讨论，同时密切转载请注明：http://www.jinpaidaiban.com/zyzlxjy/5426.html
