心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性3类，其中感染是最主要的致病原因，病原体以病毒最为常见，包括肠道病毒(尤其是柯萨奇B病毒)、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等。
暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。暴发性心肌炎的基础病因和病理生理机制与急性、非暴发性心肌炎类似。病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但是可能由于检测方法的原因，仅可在10%～20%的急性心肌炎患者心肌组织中检测到病毒基因，主要包括科萨奇病毒、腺病毒和流感病毒。
导致心肌免疫损伤的病理生理机制
导致心肌损伤的病理生理机制包括病毒直接损伤以及免疫介导的组织损伤。
(1)直接损伤:病毒侵蚀心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常;细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。
(2)免疫损伤:由于病毒侵蚀组织损伤而释放的细胞因子，一方面导致炎症水肿，另一方面趋化炎症细胞包括单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞在间质中浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质如白细胞介素(IL)-1/6、内皮黏附分子、肿瘤坏死因子等可导致心肌及全身器官组织损伤;细胞因子激活白细胞和血小板形成复合物，造成血栓，血管内凝血和促进白细胞移行至组织。
针对免疫损伤的检查指标
炎症因子包括肿瘤坏死因子、IL-10、IL-6、IL-1和内皮黏附分子等浓度增加。部分暴发性心肌炎患者出现多器官损伤和功能衰竭，特别是肝功能和肾功能损伤，是病毒感染、免疫损伤和休克等综合作用的结果。
针对免疫损伤的免疫调节治疗
针对免疫反应介导的病理生理环节采用相应的免疫治疗，理论上有阻断发病环节、减轻炎症、缓解临床症状、挽救濒死心肌、改善患者预后的作用。目前虽然没有大规模多中心的临床研究结果，但已有的成果和临床实践提示其有效性及安全性良好，推荐使用。
1．糖皮质激素:建议开始每天mg甲泼尼龙静脉滴注，连续3～5d后依情况减量。糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响。理论上，糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第2阶段即免疫损伤阶段使用，而应避免在第1阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质激素可能导致病毒复制增加。但对于暴发性心肌炎，第1阶段短而第2阶段的免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量使用。可以选用地塞米松10～20mg静脉推注后，立即给予甲泼尼龙静脉滴注使其尽快发挥作用。
年发表的Cochrane荟萃分析总结了应用糖皮质激素治疗病毒性心肌炎8个有效的临床试验共计例患者，结果显示虽然治疗组和对照组死亡率没有差异，但在1～3个月的随访过程中，治疗组左心室功能明显优于对照组。值得注意的是，治疗组病毒复制并未增加、病情未加重，提示糖皮质激素治疗是安全的。对于糖皮质激素应用于暴发性心肌炎尚未见大样本临床研究，仅有一些个案报道。Bjelakovic等报道两例儿童暴发性心肌炎患者应用大剂量甲基泼尼松龙治疗成功的病例，患儿均已发生心原性休克，存在代谢性酸中毒、低氧血症和高乳酸血症，应用大剂量多巴胺和多巴酚丁胺治疗但病情继续恶化。在应用大剂量甲基泼尼松龙(10mg·kg－1·h－1)后病情明显改善，10h后血压和血氧饱和度均恢复正常，左心室功能在2周内恢复正常。国内也有儿童治疗有效的报道。2．免疫球蛋白(IVIG):建议每天20～40g使用2d，此后每天10～20g持续应用5～7d。免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，一方面通过提供被动免疫帮助机体清除病毒，另一方面通过调节抗原提呈细胞及T辅助细胞功能，抑制细胞免疫过度活化，降低细胞毒性T细胞对心肌细胞的攻击，并减少细胞因子产生，从而减轻心肌细胞损伤，改善左心室功能、减少恶性心律失常发生和死亡。
虽然尚缺乏大样本的前瞻性随机对照研究，但一些小样本研究证实静脉使用IVIG对于暴发性重症心肌炎患者治疗效果良好。早期美国一项对左心室射血分数＜30%的6例暴发性心肌炎患者予以大剂量IVIG治疗的观察性研究结果显示，左心室射血分数可由治疗前的(21．7±7．5)%升至治疗后的(50．3±8．6)%(P=0．)，平均随访13．2个月后其仍可维持在(53±6)%，且随访期间无患者需再次住院治疗。而一项对21例急性心肌炎患儿应用大剂量IVIG治疗(2g/kg体重，24h内应用)的对照性研究显示，大剂量IVIG治疗可显著改善患儿左心室舒张末期内径［22］。日本一项关于41例急性心肌炎患者的多中心临床对照研究显示，大剂量IVIG(1～2g/kg体重，应用2d)可显著改善患者生存情况，1个月死亡率具有下降趋势，明显降低外周血中的炎性因子。我国广东的一项关于58例暴发性心肌炎患者的回顾性研究结果显示，应用IVIGmg/kg体重治疗5d，4周后可显著改善患者左心室射血分数和左心室舒张末期内径，显著减少恶性心律失常，且具有降低死亡率的趋势。IVIG治疗宜尽早足量应用。有回顾性研究结果显示应用IVIG治疗暴发性心肌炎并不能改善患者住院期间的死亡率，但仔细分析发现治疗组多数患者IVIG剂量未能达到2g/kg体重，剂量不足可能是导致疗效不佳的原因之一，此外该研究仅纳入了机械循环支持后才应用IVIG治疗的患者，而将机械循环支持之前已应用IVIG治疗的患者排除在外。显然，当临床上需要应用机械辅助支持治疗时，患者病情已经相当严重，此时再启动IVIG治疗可能为时已晚而疗效不佳。因此，IVIG应用的剂量和时机可能是目前其疗效争论的关键所在，需要高质量大样本的临床试验证实。
本文内容来源：成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识
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