病例连载介绍
心衰并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段，那么，如何有效防治心衰呢？心在线特别推出《心衰·系列病例》，为您解答困惑。每周周四，让我们相约心在线！
31岁就心衰了，让我们一起来看看这是为啥？
病史31岁男性，因"咳嗽20天，呼吸困难15天"入院。
现病史
患者20天前因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，无发热，医院输液后症状好转。15天前出现气促，活动后明显，步行10米即需要休息，夜间能平卧，半夜需要坐起，无粉红色泡沫痰，无胸闷、胸痛，就诊医院，测血压示/mmHg，超声心动图提示左心扩大，三尖瓣轻度反流，左心收缩、舒张功能降低。治疗后无明显好转。起病以来食欲、睡眠差，小便少。
既往史
5年前饮酒后出现黑便，诊断为"胃溃疡并出血"；否认高血压病、糖尿病、冠心病病史；否认外伤手术史。
用药史和过敏史
无长期用药史，无药物过敏史。
个人史及家族史
久居本地，职业为县委县政府接待干部；吸烟20余年，12支/日，饮酒10年，g/日；无违禁药物使用史；已婚，育有1女。父母健在，否认家族中类似病史，无猝死家族史。
体格检查血压/79mmHg，脉搏次/分，呼吸29次/分。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心音低钝，心律规整。双下肢轻度水肿。
实验室检查血常规
红细胞5.18T/L，血红蛋白g/L，红细胞比容0.L/L。
肾功能
肌酐μmol/l，尿酸μmol/l。
血脂
低密度脂蛋白胆固醇2.38mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.59mmol/L。
其他
肌钙蛋白定量≤0.16ng/ml，pro-BNP.2pg/ml；血糖4.1mmol/l。
辅助检查胸片
心影呈主动脉型增大，心胸比为0.61，双侧肺纹理增多、增粗，模糊，肺门稍增大，增浓，无胸腔积液。
心电图
窦性心律，左房肥大，心电轴右偏，V1～V3导联r波递增不足。
超声心动图
全心扩大，LV58cm，LA47cm，RV42cm，RA42cm，肺动脉27cm，EDVml，ESVml，SV60ml，LVMWg，室间隔及左室后壁不厚，搏动幅度普遍减弱，未见区域性室壁运动异常，二尖瓣及三尖瓣反流（轻度），左心功能明显减退，EF33%。
问题1：患者目前的诊断？
A.扩张型心肌病
B.酒精性心肌病
C.高血压心脏病
D.冠心病
E.心肌炎
专家解读
正确答案：目前诊断考虑为心力衰竭，病因可能为酒精性心肌病。诊断依据为：①患者有长期饮酒史，每日饮白酒g，持续10年；②有心力衰竭的症状和体征；③超声心动图示全心扩大，EF明显下降。酒精性心肌病主要依据病史诊断，还需排除其他导致心脏扩大的原因。酒精性心肌病经治疗和戒酒后早中期病变短期能明显好转，治疗后的效果观察可以帮助鉴别。由于本例患者入院时心力衰竭明显，EF显著降低，但血压不高，故当时高血压的诊断尚不能确定。
问题2：患者的下一步辅助检查?
A.睡眠呼吸监测
B.24小时动态心电图
C.24小时动态血压
D.冠状动脉造影
E.肝胆超声
专家解读
正确答案是：以上均是。
睡眠呼吸监测：患者肥胖体型，体重85kg，身高cm，体重指数31.2kg/m2，血红蛋白及红细胞比容增多，提示有可能存在缺氧的情况。因此需要排除阻塞性睡眠呼吸暂停引起的心肌病变。
24小时动态心电图监测：患者有心脏扩大，心力衰竭。研究发现1/3的心力衰竭患者死于恶性心律失常，行动态心电图检查了解有无潜在的心律失常存在。
动态血压监测：患者在外院曾有"血压高"，从未服药。入院后监测血压，血压波动在～/～80mmHg。行动态血压监测，全面了解血压波动情况，为诊断提供依据。酒精性心肌病患者血压偏高者常见，特别是舒张压增高，此点有别于原发性扩张型心肌病。同时可了解患者是否合并了隐藏的高血压病。
冠状动脉造影：冠状动脉造影可了解冠状动脉血流情况，有助于排除缺血性心肌病。
肝胆B超：长期饮酒可同时累及脑、神经系统、肝脏、骨骼肌等靶器官，这些器官出现相应的症状。
问题3：需要把以下哪些治疗加入患者心力衰竭治疗计划？
A.卡维地洛
B.地高辛
C.呋塞米
D.培哚普利
E.单硝酸异山梨酯
F.氯沙坦
G.螺内酯
专家解读
正确答案：卡维地洛、地高辛、呋噻米、ACEI、螺内酯。
（1）所有病情稳定的近期或既往有心力衰竭症状和LVEF下降的患者都应接受β受体阻滞剂治疗。临床研究显示使用这类药物能减少死亡率，可以考虑使用比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释片。
（2）对于LVEF降低的患者，地高辛能减轻症状、减少住院次数，但不能降低死亡率。
（3）利尿剂适用于有体液潴留的心力衰竭患者。
（4）所有心力衰竭患者，如无禁忌证，都应使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。
（5）硝酸酯类药物适用于使用最大剂量ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）后仍严重心力衰竭的患者。
（6）对于接受ACEI治疗后不能耐受咳嗽的心力衰竭患者，ARBs是十分有帮助的；对于接受最大剂量ACEI治疗的心力衰竭患者，再加用ARBs是否获益仍有争议。
（7）螺内酯减少严重心力衰竭患者的死亡率，但需要严密监测高血钾和肾功能衰竭的情况。
诊疗经过患者入院后，完善相关检查：①动态心电图示窦性心律，偶发房性早搏及室性早搏，监测全程ST-T呈间歇性异常改变；②动态血压监测示收缩压83～mmHg，舒张压48～mmHg；③睡眠监测：夜间可见陈-施氏呼吸，轻度睡眠呼吸紊乱，以阻塞性因素相关的低通气为主，间歇性低氧，血氧饱和度平均93.5%，最低83%。患者存在中枢性呼吸睡眠暂停和阻塞性呼吸睡眠暂停，可加重其心力衰竭的进展以及导致高血压；④肝胆B超示脂肪肝，胆囊炎；⑤谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶73U/L，白蛋白37.6g/L，胆红素正常。
给予呋塞米、螺内酯利尿，培哚普利、卡维地洛口服，硝酸酯类扩血管，毛花苷丙、地高辛强心，阿司匹林抗血小板，葡醛内酯护肝治疗。
住院治疗1周后，患者呼吸困难症状明显缓解，肝淤血减少，由肋下3cm减少为肋下1cm，双下肢水肿完全消退，体重由入院时kg降低至91kg。复查超声心动图，结果示LV57mm，LA45mm，RV31mm，RA38mm，EDVml，ESVml，SV91ml，EF46%，LVMWg，右心腔减小，心功能有明显改善。
病例提供：医院詹琼许顶立
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