徐奕胜黄梨华
赣医院检验科
黄文生肖洪亮
赣医院儿科
01传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis，IM）是由EB病毒所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断、治疗带来一定困难。[1]
本文介绍一例由上呼吸道感染转为确诊IM的病例，同时也提示形态学镜检的重要性。
028月6日12:00门诊末梢血检查，男，3岁，临床诊断：急性上呼吸道感染。
其结果如下：WBC9.9×/L，中性粒细胞比率51.5%，淋巴细胞比率36.6%，单核细胞比率9.9%，嗜碱性粒细胞比率1.9%，嗜酸性粒细胞比率0.1%，RBC3.91×/L，HGBg/L，MCV86.4fL，PLT×/L，C-反应蛋白36.8mg/L。如图1。
图18月6日血常规结果
在IPU界面出现一个报警信息：异型淋巴？同时DIFF散点图淋巴细胞散点上出现部分散点（如图2）。此时，正好处于中午交接班时候，中班人员未进行推片，将结果审核出去。临床也按照上呼吸道感染给予治疗。
图2IPU界面结果
8月18日，或许是前期治疗效果不佳，患儿继续就诊，这一次，由于其典型症状，临床考虑传单。
血常规结果示：WBC37.01×/L（危急值），中性粒细胞比率17.5%，淋巴细胞比率61.4%，单核细胞比率14.9%，嗜碱性粒细胞比率0.1%，嗜酸性粒细胞比率0.1%，RBC4.77×/L，HGBg/L，MCV80.5fL，PLT×/L，C-反应蛋白15.9mg/L。如图3。
（说明：此处的白细胞分类是参照IPU软件--研究界面的数据，并不可信。）
图38月18日血常规结果
IPU软件--主屏界面中NEU、LYMPH、MONO三者百分比、绝对值数据为“----”（也即是无法测出），淋巴细胞和单核细胞散点图两者混为一起，成灰色区域，报警信息：原始细胞？有核红细胞？WBC异常散点图，白细胞增多。如图4。
图4IPU界面
行推片染色镜检，形态学同事给出结论：白细胞增高，分类如下：中性粒细胞占33%，淋巴细胞占35%，单核细胞占2%，异型淋巴细胞占30%。如图5。
图5高倍镜下的血涂片
看到异型淋巴细胞占30%，将患者以传单收入院。考虑到需要排查其它疾病及对传单的确诊，故做出如下检查。
肺炎支原体滴度：阴性。
呼吸道病毒七项：阴性。
EB病毒（EB—DNA）1.E+02（参考区间＜50拷贝）。说明：1.E+02为1.×也就是。
肌钙蛋白T：正常。
可能很多老师不明白做肌钙蛋白的含义，在此解释下：病毒性心肌炎系由病毒感染所致的局限性或弥漫性心肌炎性病变，大多数可以自愈，部分可迁移而遗留有各种心律失常，少数可演变为扩张型心肌病，导致心力衰竭甚至心源性猝死。[2]
记得今年2月中旬有一位25岁女性，当时B型钠尿肽前体（BNP）达到上万，肌钙蛋白T达七千多，血常规淋巴细胞比率55.3%，于当晚离开，来不及救治。所以，排查病毒性心肌炎也是有必要的。
综上所述，患儿异型淋巴细胞30%，EB—DNA升高，结合患儿的临床症状[1]：发热（体温38℃，热峰时达40.1℃）、咽峡炎（咽充血、扁桃体Ⅱ度肿大，可见白色分泌物附着）、淋巴结肿大（颈部、腋下、腹股沟区可触及数个肿大淋巴结，大者约蚕豆大小）、轻度脾大（脾脏可触及左肋下1横指），可做出最终诊断：传染性单核细胞增多症（IM）。
03患者8月6日第一次就诊，当时的淋巴细胞比率36.6%，虽是正常，结合IPU散点图及报警信息，进行血涂片镜检是非常有必要的，尽管当时患儿或处于潜伏期感染，异性淋巴细胞占比有可能会小于诊断标准的10%。正是由于交接班之际，中午一人值班，较为繁忙，接班人员注重数据表象，导致漏检。
翻阅教科书，IM的潜伏期为5~15天，患者8月6日首诊，于8月18日出现白细胞危急值伴30%异型淋巴细胞，符合该病的潜伏期，外周血的改变是本病的一个重要特征。本案例患儿预后良好，临床在对症治疗后，高热、咽峡炎等一些症状逐渐消失，不久便出院。
细心的检验师有没有发现，患者8月6日RBC 3.91×/L，HGB g/L到8月18日RBC 4.77×/L，HGB g/L，这是由于高热导致的血液浓缩所致。在进行对症治疗后，8月22日患儿体温36.5℃，WBC危急值下降一半，RBC 4.20×/L，HGB g/L。
目前，临床上仍接受的是异型淋巴细胞说法。而检验学术界中血细胞分析报告规范化指南（）推荐将淋巴细胞分为：反应性淋巴细胞和异常淋巴细胞。我们常说的异型淋巴细胞（包括三个分型）属于反应性淋巴细胞，本文为方便儿科临床医生理解，故暂未更换此词语。
04目前临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。这也恰恰解释了为什么最初以上呼吸道感染治疗时，反而效果不佳，导致患儿复诊。
本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约2~4周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率为1%~2%，多由严重并发症所致。[1]
05想起形态学专家黄道连教授讲课中一句话：多一次镜检，可以使临床少走一些弯路。细细想来，确实如此~
[1]王卫平,孙锟,常立文.儿科学第九版[M].北京:人民卫生出版,:-
[2]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学第15版[M].北京:人民卫生出版社,:
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征稿启事编辑：徐少卿审校：陈雪礼
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