严重过敏反应，肾上腺素究竟怎么用

来源：心肌炎治疗时间：2017-12-7

病例

某急救站接诊一名46岁的女性患者，因「上呼吸道感染」在某诊所给予头孢曲松钠输入。输液过程中，患者发生过敏反应，口唇紫绀、呼吸困难、双肺满布哮鸣音。诊所医生情急之下，拔掉输液针头，给予地塞米松15mg肌注、肾上腺素1mg肌注，急救队员到达后，测量血压/mmHg……

看了案例以后，不知大家是否有疑问：遇到过敏反应，应该如何处置？肾上腺素该不该用？如果用，肾上腺素是皮下、肌内还是静脉？剂量又是多少？

严重过敏反应的急诊处理

严重过敏反应，简单的说就是有潜在生命威胁的过敏反应，30%有再次发作的可能（双相性发作）。过敏反应的发生往往有用药或毒虫刺咬等致敏原接触史，临床表现有其特点：

各系统

临床表现

皮肤黏膜（90%）

发红、红斑、对温暖敏感、搔痒、荨麻疹、血管神经性水肿

呼吸系统

上呼吸道

声音嘶哑、喘鸣、喉头水肿、咳嗽、上呼吸道完全梗阻

下呼吸道

支气管痉挛、呼吸急促、发绀、辅助呼吸机无力、呼吸停止

胃肠道

恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹泻

循环系统

心动过速、低血压（休克）、心律失常、心跳停止

其他

结膜出血、流泪、喷嚏、口腔烧灼感、神经系统损害

严重过敏反应的诊断标准及鉴别诊断

1.严重过敏反应的诊断标准

符合下列三项标准之一的高度怀疑严重过敏反应：

（1）急性发生的皮肤黏膜表现并有以下至少一项者：

①呼吸系统表现；②循环系统表现

（2）暴露在可疑过敏物质后出现至少两项以下表现者：

①皮肤黏膜表现；②呼吸系统表现；③循环系统表现；④胃肠道表现

（3）暴露在明确已知过敏物质后出现急性血压下降：

2.严重过敏反应要注意做好鉴别诊断：

①异物吸入；②哮喘严重状态；③心源性休克（心肌炎）；④脓毒性休克

严重过敏反应初步处理ABC

Airway——确保气道开放：气管插管，环节膜切开，环节膜穿刺。

Breathing——给氧、雾化：上呼吸道梗阻予肾上腺素雾化；下呼吸道梗阻予沙丁胺醇雾化；分不清时可两者同时使用。

Circulation——心跳呼吸骤停：CPR。

过敏性休克处置

1.立即停用或清除过敏原，平卧，吸氧，肌内注射肾上腺素。

2.监护、吸氧、建立大内径的静脉通道输入等渗浸晶体液。

3.开放气道，解痉平喘。对有全身症状或体征的患者，应立即估计气道开放情况。可行气管插管、气管切开术及环节膜穿刺。

4.早期使用肾上腺皮质激素及抗组胺类药物。

5.应转入ICU，严密监测。

提醒：严重过敏反应发作早期肌注肾上腺素是关键。应警告出院患者症状有复发的可能，并指导其万一发生反应以后如何寻求进一步治疗。

严重过敏反应肾上腺素怎么用？

1.肾上腺素肌注适应证

切记：掌握指征，早期肌注肾上腺素是关键！

绝对适应证：（1）循环系统异常；（2）呼吸系统异常

相对适应证：（1）既往有严重的过敏反应；（2）暴露于明确或可疑过敏原；（3）同时合并哮喘发作；（4）持续有呕吐和/或腹痛。

2.肾上腺素的给药方式

给药剂量：肌注剂量0.2～0.5mg（原液1：）。如需要，每5～10分钟重复给药一次直到临床症状改善。

提醒：肾上腺素静脉用药需慎之又慎。对于无心脏骤停的过敏性休克：可以用0.05～0.1mg肾上腺素（需稀释至1：0）缓慢静注。静脉用药的适应证是：对于需要高级心血管生命支持的患者，推荐静注的方法。注意有无高血压危象及室性心律失常的可能。

注射途径：首选大腿外侧肌注。

有研究显示，肌内注射有效，皮下注射无效。因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速。大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，更方便过敏患者自行注射。必要时可隔着裤子注射。给大家上传两个图，更好的理解一次性个人用肾上腺素注射针（EpiPen）。

3.肾上腺素的剂量如何稀释？

肌注肾上腺素的浓度为1:（即1mg/mL），一次性肌注量为0.2～0.5mg，也就是0.2～0.5mL。

所有静脉用的为1:0（即0.1mg/mL），在抢救心脏骤停时，每次用1mg，即加生理盐水9mL稀释后共10mL，这有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。

给药途径

肌注

静脉

浓度

1:（1mg/mL）

1:0（0.1mg/mL）

剂量

0.3～0.5mg（0.3～0.5mL）

1mg（10mL）

注意：肾上腺素肌注用药是1：，而静脉用药是1：0。切不可将肌注药物直接静脉用药，搞错了你就知道什么叫真正的「秒杀」。

参考文献：《年AHA心肺复苏及心血管急救指南》