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初诊
姓名：李某性别：女年龄：43岁
主诉：胸闷心悸一月
现病史：患者十余年前有病毒性心肌炎病史，平素偶有胸闷心悸。近一月来，胸闷心悸时作，伴气短，情绪激动或劳累后尤甚，全身乏力，多汗，无胸痛，无发热。08年8月16日外院查EKG：室早二联律。Holter：房早3次/23h，室早次/23h，部分呈三联律。心超：EF：65％，未见异常。服用莫雷西嗪、比索洛尔、曲美他嗪。08年8月30日外院复查EKG：室早三联律，但症状未见缓解，时有胸闷心悸、气短，故来我院就诊。刻诊：患者胸闷心悸，五心烦热，气短，乏力汗出，盗汗，胃纳不香，口干，夜寐尚安，二便尚调。查体：神清，BP：/70mmHg，HR：次/分，律不齐，可及早搏9-10次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。双下肢压迹（-）。舌质淡有瘀痕，苔少，脉细结代。
辅检：（08-8-24外院）EKG：室早三联律。Holter：房早3次/23h，室早0次/23h，部分呈三联律。心超：EF：65％，未见异常。诊断：中医：心悸气阴两虚兼血瘀症
西医：心肌炎后遗症心律失常频发室早辨证证型：气阴两虚，瘀阻心脉治则：益气养阴，宁心复脉，活血化瘀方药：炙甘草汤加减：
炙甘草15党参30生地12
麦冬12葛根15苦参15
白果12丹参30川芎12
三七12赤芍15白芍15
山茱萸12杜仲12桑寄生12
黄精12神曲15×7贴
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二诊
患者胸闷心悸，气短较前明显好转，偶有腰酸乏力，夜寐欠安，多梦。口干口苦。查体：神清，BP：/75mmHg，HR：80次/分，律不齐，可及早搏2-3次/分，未及病理性杂音。舌质淡有瘀痕，苔薄，脉细结代。
辨证证型：气阴两虚，兼有瘀血治则：益气养阴，宁心安神，活血通脉方药：原方易生地为熟地12，去山茱萸、杜仲、桑寄生、黄精、六神曲，加女贞子12、旱莲草12、枸杞子30、龟甲12、煅龙骨30、煅牡蛎30×14贴
服上药一月余，已无明显胸闷心悸，继以前法调理，诸症渐平。
心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病症。患者胸闷心悸，不能自主，当属心悸病范畴。古代医家对心悸之病因病机有精确的论述。《内经》认为病因为宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。《诸病源候论》指出：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐悸忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”。朱丹溪责之虚与痰，王清任《医林改错》则强调瘀血内阻导致心悸怔忡。患者中年女性，病毒性心肌炎后，心律失常。顾师认为，对于心悸之辨证，首先必须分别病情的邪正虚实，而该类病证多以虚为主，本虚标实。正虚（心气虚和心阴虚）是本病的内因，痰与瘀是本病的继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了心悸病机的四个主要环节。其病位主要在心，与肝脾肾三脏功能失调有密切关系。患者中年女性，有病毒性心肌炎病史，曾感受过时行病毒，病邪内传扰心，心失所主而发为心悸。病程已久，耗气伤阴，阴血不足，血脉无以充盈，心失其养，故见胸闷心悸时作。气血双亏，气阴两虚，故见气短，五心烦热，乏力汗出，盗汗。又久虚致瘀，瘀阻心络，心跳不宁，脉结代。舌脉均为气阴两虚，兼有瘀血之佐证。治当益气养阴，宁心安神，活血通脉。用药当辛甘与酸甘相参，和润平稳；益气养阴中兼以理气通络，而不蛮补。
首诊方用炙甘草汤加减。炙甘草补气生血，养心益脾，缓急定悸；生地滋阴补血，充脉养心，《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，二药共为君药，益气养血以复脉之本。党参补益心脾，合炙甘草则养心复脉，补脾化血之功著；麦冬甘润养血，配生地则滋心阴，养心血，充血脉之力尤彰；丹参一味，功同四物既能补血，又能化瘀；川芎、三七活血化瘀，行气宣痹，使之补而不滞；白芍、赤芍养血和营；苦参护阴宁心；白果敛肺定喘；葛根祛风除湿，现代药理表明，葛根含黄酮甙，能扩张脑血管和心血管，增大脑血管与冠状动脉的血流量，从而能解肌达邪，舒缓痉挛；山茱萸、杜仲、桑寄生、黄精补益肝肾，精血同源，生化无穷；六神曲健脾消食。
顾师认为，并非所有的心律失常都可用炙甘草汤治疗。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》指出：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”条文中的“伤寒”二字不可忽视，是“脉结代，心动悸”的病因，也是病理形成过程。伤寒有广义和狭义之分。广义伤寒是指多种外感热病的总称；狭义伤寒为受寒邪，感而即发的病变。《难经·五十八难》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。所谓“伤寒有五”，即是广义的伤寒，而五种之一的“伤寒”，即是狭义的伤寒。从现存较早的金·成无己《注解伤寒论》和明·赵开美影宋刻本《伤寒论》，医院校教材《伤寒论释义》和《伤寒论选读》，均将该条文载入“太阳篇”，表明历代医家多认为该文中的“伤寒”为太阳表证。而在“太阳篇”里又分别论述了中风、伤寒、风温等病证，可见太阳病篇的伤寒应为狭义的伤寒，由此可推断，导致“脉结代，心动悸”的病因为外感风寒之邪。顾师的临床观察发现，炙甘草汤对于外感之后的“伤寒，脉结代，心动悸”疗效较好。联系现代医学，对于各种急性外感病所引起的病毒性心肌炎之心律失常、心慌心跳，效果满意；而对高血压、冠心病、肺心病等伴发的心律失常，则疗效不佳，甚至使病情加重。临证时，阴虚较甚，舌光而萎者，易生地为熟地，加强滋补阴血之力；心悸怔忡较甚者，加酸枣仁、柏子仁等以助养心安神定悸之效，或加龙齿、煅龙骨、煅牡蛎以增重镇安神之功。本例患者病毒性心肌炎后，胸闷心悸，辨病属心悸，证属气阴两虚，符合炙甘草汤证治，予以炙甘草汤加减后，胸闷心悸明显好转，再次验证了本方复脉定悸的功效。
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