曹岚，叶向红，彭南海，黄迎春
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解放军普通外科研究所
急性重症心肌炎是由于感染病毒致心肌出现严重炎性损伤的一种疾病。危重症患者的营养不良发生率高达60%，营养支持疗法已成为危重症患者常规治疗手段，且越早越好。滋养性营养是近年来营养疗法领域提出的新理念，即早期小剂量（25～30kcal）、低热量的肠内营养（EN），目的是改善肠黏膜屏障。据报道，在危重症患者，第1周的肠内喂养滋养量与给予全量EN同样有效。体外膜肺氧合（ECMO），又称体外生命支持系统可为心肺功能的恢复赢得时间。以下介绍1例心肌炎合并重症肺炎患者在行ECMO联合主动脉球囊反摶（IABP）治疗，同时在有血流动力学不稳定的情况下开始早期滋养性营养，并采用耐受性评估工具进行早期肠内营养（EEN）的管理，最终患者康复出院，现报道如下。
1 病例资料
患者，男，19岁，于年5月16日因咳嗽发热3d，出现Ⅰ型呼吸衰竭及心、肝、凝血等多器官功能障碍，于16：00入住ICU。查体：体温37.8℃，脉搏次/min，呼吸26次/min，血压/90mmHg，脉氧93%，患者镇静状态，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，入住ICU1h的血压85/53mmHg，给予去甲肾上腺素1μg/kg/min持续泵入，诊断为：①爆发性心肌炎；②重症肺炎。入ICU当天22：25经鼻胃管给予早期滋养性EN（百普力ml20ml/h，维持24h），维持3～4d。5月17日给予主动脉球囊反摶（IABP）术及V-AECMO支持心肺功能。5月20日出现腹泻，5次/d稀水样便，量～ml/d，给予止泻处理，评估后降低EN速度50%，继续少量滋养性喂养。5月21日逐步增加EN量，5月23日达到ml。5月24日心肺功能较前明显改善，停止IABP和ECMO治疗，5月25日开始辅以口服饮食，5月30日停呼吸机，6月24日拔除气切导管，5月28日首次给予口服鸡蛋羹和汤，继续EN能全力1ml胃管泵入，患者胃肠耐受性好。6月16日由EN完全过渡至口服饮食，营养指标基本恢复正常，大便每天1次。7月15日患者病情好转出院。
2 早期滋养性营养的实施
重症患者急性期处于高分解代谢状态，加上炎性递质大量释放。过量的营养可能会增加代谢负担，加重炎症反应，抑制细胞自噬现象，进而影响器官功能。早期滋养性营养会提高胃肠耐受性，其滋养作用可维持肠黏膜结构和功能完整性、减少细菌移位及相关感染的发生，进而促进胃肠道及其他器官功能恢复。患者入住ICU后，由营养小组成员采用NRS营养风险筛查工具对患者进行营养风险筛查，得分为6分，存在营养风险，患者病情危重，APACHEⅡ评分为21分，入住ICU时查血清白蛋白（ALB）为26.8g/L，需要营养支持，患者处于高应激反应状态且血流动力学不稳定，使机体处于高分解代谢状态，可能存在胃肠道缺血，肠道完整性破坏而导致胃肠功能障碍。因此，该患者早期给予低热量、低剂量、低速度的滋养性营养，以维持黏膜屏障功能，维持胃肠道正常的结构和生理功能。在滋养性营养期间应充分把握“六度、三冲洗”，即浓度：遵循从低浓度到高浓度的原则，循序渐进，刚开始选择预消化配方（如百普力），容易消化、吸收，再逐渐过渡到含有膳食纤维的整蛋白配方（如能全力），严密观察患者胃肠道耐受情况；速度：滋养性营养给予低速度喂养（10～20ml/h），通过EN泵连续12～24h输注；温度：EN液输注的温度一般以35～37℃为宜，主要加温方法为恒温器加温法和热水袋加温法，该患者使用恒温器加温法；角度：将患者的床头抬高30～45°，以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸；清洁度：在实施EN过程中，需严格遵循无菌操作，注意操作者的手卫生；舒适度：在EN过程中及时评估患者有无不适，如腹泻、腹胀等并发症。三冲洗：喂药前后冲洗，输注EN液前后冲洗，输注期间定时冲洗（4h冲胃管一次）。结果患者通过近一周的滋养性EN结合补充性PN，第8天达到了全量EN，达到了理想的营养支持效果，血清ALB上升至37.2g/L，患者营养状况改善，痊愈出院。
3 护理
3.1 EN耐受性评估和管理
采用自行设计的EEN耐受性评估和管理工具，每6h进行常规监测管理，内容有：①呕吐：检查喂养管是否在位，输注速度减慢50%，继续EN。②腹胀/腹内压：轻度腹胀或腹腔内压力（IAP）为12～15mmHg，可以维持EN原输注速度；中度腹胀或IAP为16～25mmHg，减少输注速度的50%。拍摄腹部平片，评估有无肠梗阻，根据情况使用胃肠动力药；重度腹胀或IAP＞25mmHg，停止EN输注，评估肠梗阻状况。③腹泻：轻度（1～2次/12h），保持或可根据计划增加EN输注速度；中度（3～4次/12h），考虑实验室检验和腹部CT扫描，6h复查；重度（＞4次/12h），减少EN输注速度的50%，给予止泻药。④胃残留：＞ml/12h时，X线检查喂养管位置，若不是幽门后喂养，保持喂养同时放置新的幽门后喂养管。⑤误吸：呼吸道吸出胃内容物立即停止EN，行支气管肺泡灌洗，检查喂养管位置，使用胃肠动力药，6h复查。对照管理工具定期对患者进行胃肠耐受性评估。该患者在EN期间，未发生任何并发症。该患者在入住ICU前血流动力学不稳定，一直给予升压药维持血压，可能有胃肠道缺血的风险，所以给患者低速度、低热量、低浓度的短肽型EN制剂百普力，每6h评估胃肠耐受性一次，未发现任何问题。
3.2 营养代谢的监测与护理
①血糖。在营养支持过程中，每2～4h监测手指末梢血糖一次，避免血糖波动太大。②电解质。每天监测电解质，根据电解质的变化，及时从EN或PN中补充或调整。③液体平衡。准确记录24h出入水量，入量包括静脉、肠内的所有入量，出量包括显性失水和隐性失水，使用精密接尿袋精确记录尿量，粪便可通过称重的方式用电子称进行准确计量，每天根据出入量及时调整营养液的量，以达到液体平衡。
行ECMO联合IABP支持患者是一类比较特殊的危重症患者，其营养不良严重影响患者的恢复，为患者提供合理的营养支持有利于促进机体恢复，减少住院时间，降低相关并发症的发生。此患者消耗量大，根据对患者的营养风险评估制订合理的营养支持计划，早期给予滋养性营养，对患者进行胃肠耐受性评估与管理，逐渐过渡至全量EN、部分EN＋口服、完全口服营养，充分改善了患者的营养状况。该患者病情复杂、病程长，护理困难大，但通过护士的正确评估、严格执行营养支持计划和方案、规范的实施，经过3个月的精心治疗和护理，患者康复出院。
参考文献
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