肥厚型心肌病（HCM）是最常见的遗传性心脏病，普通人群中发病率为0.2%，约2/3患者在静息或生理刺激状态下，左室流出道（LVOT）存在显著压力阶差，称为肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。对于存在明显LVOT梗阻的HOCM患者，β受体阻滞剂、维拉帕米、丙吡胺等负性肌力药物往往作为一线治疗方案。然而，即使接受最佳药物治疗，仍有5%~10%的患者症状明显，这部分患者可通过室间隔切除术或室间隔酒精消融术（ASA）来缓解梗阻。
近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）同时发表两篇文章，从正、反两个视角围绕ASA的有效性、安全性展开论述，现将双方主要观点整理如下。
图1.酒精消融治疗HOCM的现状。
正方：为合适的患者选择合适的治疗方案由于冠脉内注射心脏毒性的乙醇，以及消融瘢痕可能引发心律失常等问题，ASA的安全性仍是最大问题。年ACCF/AHA指南指出，室间隔切除术是药物难治性梗阻性HCM患者治疗的"金标准"，而ASA则适用于老年患者或存在严重并发症的患者。
尽管如此，美国仍有43%的患者接受ASA，欧洲比例更高。因此，为合适的患者选择合适的治疗方案至关重要。
需行室间隔缩减的患者应在有经验的HCM中心进行。一般而言，经验丰富的中心两种手术均可实施，且以互补的方式开展，彼此非竞争关系。
为选择合适的治疗策略，优化治疗结果，所有患者的治疗策略应由多学科的心脏团队讨论得出，包括影像科医师、ASA经验丰富的介入医师以及经验丰富的外科医师。
目前最新进展传来ASA利好消息，三维心肌造影超声心动图指导的ASA可以准确选择间隔支。
反方：室间隔切除术是最有效、最安全的方法一方面，室间隔切除术是缓解LVOT梗阻最有效、最安全的方法。相比之下，ASA疗效较差，且增加起搏器植入风险；对体弱患者而言，消融瘢痕有可能导致心律失常。
另一方面，ASA由于微创性质而受到患者青睐。相反，室间隔切除术需在经验丰富的中心才能取得良好结果，而这样的中心较少，限制了符合切除术指证患者手术的可能性。
近几年，关于两种手术长期生存率的对比研究得以开展，但多局限于单中心或小型注册研究，可能存在一些选择偏差。
对于ASA，在准确选择患者、存在一个或多个间隔穿支动脉、操作适当的情况下，其疗效或许与外科切除术相当。消融后LVOT残余梗阻不仅很有可能使症状持续，甚至会引发更高的死亡率，因此，优化ASA的临床结果至关重要。应当注意的是，这一程序需要一定的学习过程。
虽然ASA长期影响尚未可知，但已有研究证实，其起搏器植入率较高，残余症状而需要再次干预。
优化ASA操作、开展更多临床研究才是解决争议的关键或许当下的重点不是讨论哪种方法更适合治疗HOCM，而是如何降低ASA的再干预率及起搏器植入率，因为在这些方面，ASA确实劣于室间隔切除术。或许可通过优化以下操作来提高ASA安全性，①在经验丰富的HCM中心实施ASA，②多学科心脏团队综合筛选相关患者，③使用三维心肌造影超声心动图选择正确的间隔支，④术中使用适宜剂量的酒精。
总体而言，若能准确甄选患者，ASA和外科切除术均为有效治疗HOCM的方法，但目前因临床证据的缺乏，助长了当下争论不休的局面。或许，在该领域开展一项强制性、全国性的注册研究才是解决争议的好办法，既有助于促进患者医疗的标准化，也有利于进一步界定专业医疗中心，并提高公众知晓度。
参考文献
1.MaxLiebregts,PieterA.Vriesendorp,JurrienM.tenBerg.AlcoholSeptalAblationforObstructiveHypertrophicCardiomyopathy:AWordofEndorsement.JAmCollCardiol,;70:-.
2.PaulSorajja.AlcoholSeptalAblationforObstructiveHypertrophicCardiomyopathy:AWordofBalance.JAmCollCardiol,;70:-.
3.DebabrataMukherjee.Counterpoint:AlcoholSeptalAblationforObstructiveHCM.Acc.org,Jul18,.
4.DebabrataMukherjee.Point:AlcoholSeptalAblationforObstructiveHCM.Acc.org,Jul18,.
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